Colecistite aguda

RESUMO

• Definição: inflamação aguda da vesícula biliar, localizada na fossa vesicular, na face visceral do lobo hepático direito. Na grande maioria dos casos (cerca de 90–95%) é calculosa, secundária à impactação de cálculo no infundíbulo ou no ducto cístico.
• Método de escolha: a ultrassonografia (US) é o exame inicial de eleição; a TC é reservada para apresentações atípicas, dúvida diagnóstica e avaliação de complicações; a cintilografia hepatobiliar (HIDA) tem a maior acurácia diagnóstica, mas é pouco disponível na urgência.
• Principais achados de imagem: cálculo impactado no colo/ducto cístico, espessamento parietal (>3 mm na US, >4 mm pelos Tokyo Guidelines), distensão vesicular (>4 cm no eixo transverso ou >8 cm no longitudinal), líquido perivesicular, borramento da gordura adjacente, sinal de Murphy ecográfico positivo e hiperemia parietal ao Doppler.
• Epidemiologia: uma das causas mais frequentes de dor abdominal aguda e de internação cirúrgica; predomina em mulheres, obesos, multíparas e na faixa dos 40–60 anos; relaciona-se à colelitíase, presente em ~10–15% da população adulta.
• Quadro clínico: dor em hipocôndrio direito/epigástrio, frequentemente pós-prandial, com febre, náuseas, vômitos, sinal de Murphy clínico positivo e leucocitose/elevação de PCR.
• Tratamento: suporte clínico, antibioticoterapia e colecistectomia laparoscópica precoce; colecistostomia percutânea em pacientes de alto risco cirúrgico.
• Prognóstico: em geral favorável, mas a sobrevida é determinada pela gravidade (graduação dos Tokyo Guidelines); complicações como gangrena, perfuração, abscesso e forma enfisematosa elevam significativamente a morbimortalidade.

INTRODUÇÃO

A colecistite aguda corresponde à inflamação aguda da parede da vesícula biliar e representa a complicação mais comum da colelitíase, além de uma das principais causas de abdome agudo e de admissão hospitalar de origem cirúrgica. Na grande maioria dos casos a inflamação é desencadeada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo, com consequente distensão, edema parietal, isquemia e sobreinfecção bacteriana. Uma minoria dos casos é acalculosa, tipicamente em pacientes graves, internados em UTI, em jejum prolongado ou em nutrição parenteral total.

Embora o diagnóstico seja sustentado por dados clínicos e laboratoriais, nenhum achado isolado é suficiente para confirmar ou excluir a doença, de modo que a imagem é parte essencial da abordagem. Para o radiologista, reconhecer os achados primários, distinguir mimetizadores e, sobretudo, identificar precocemente as formas complicadas é determinante para o desfecho do paciente.

IMAGEM

Métodos indicados

A escolha do método deve ser hierarquizada conforme a apresentação clínica:

• Ultrassonografia (US): método de primeira linha para a dor em hipocôndrio direito. A ultrassonografia é a abordagem inicial na dor em quadrante superior direito e identifica com acurácia cálculos e inflamação da vesícula biliar. É barata, amplamente disponível e permite avaliar o sinal de Murphy ecográfico.
• Tomografia computadorizada (TC): reservada para pacientes com diagnóstico diferencial mais amplo, sintomas confusos ou dor além do quadrante superior direito, e é superior na caracterização de complicações. Os achados tomográficos sugestivos de colecistite aguda incluem distensão vesicular, espessamento parietal, hiper-realce mucoso, borramento da gordura perivesicular, cálculos (cerca de 65–75% detectáveis na TC) e hiperemia reativa do parênquima hepático adjacente à fossa vesicular.
• Ressonância magnética (RM): útil quando a US é inconclusiva e há contraindicação à radiação (p. ex., gestantes), com a colangiopancreatografia por RM avaliando concomitantemente a via biliar.
• Cintilografia hepatobiliar (HIDA): maior acurácia diagnóstica entre os métodos. A cintilografia tem a maior acurácia diagnóstica entre todas as modalidades na detecção de colecistite aguda, enquanto a US apresenta margem de erro substancial, comparável à da RM, e a TC ainda é subavaliada. A não visualização da vesícula reflete obstrução do ducto cístico.

Achados de imagem

Vale lembrar que nenhum achado isolado é específico; a combinação de cálculo impactado, espessamento parietal e Murphy positivo é o que confere maior segurança diagnóstica. Os parâmetros dimensionais úteis: parede normal <3 mm e vesícula normal <4 cm no diâmetro transverso. Os Tokyo Guidelines definem espessamento parietal como >4 mm e distensão vesicular como ≥8 cm no eixo longitudinal ou ≥4 cm no transverso.

Ultrassonografia (US)

• Cálculos e sinal de Murphy ecográfico: a melhor evidência de colecistite aguda é a detecção de cálculos associada a um sinal de Murphy ecográfico positivo.
• Espessamento parietal e líquido perivesicular: espessamento da parede e líquido perivesicular são achados menos definitivos e podem ocorrer em outras condições, como hepatite, pancreatite ou colite adjacente.
• Sinais adicionais: incluem vesícula distendida, aumento da pressão intraluminal com abaulamento do fundo (sinal do fundo tenso), barro intraluminal no contexto de dor em quadrante superior direito, hiperemia parietal ao Doppler, alterações isquêmicas da mucosa com perda da ecogenicidade mucosa, inflamação perivesicular com gordura hiperecogênica e descontinuidade mucosa.
• Dica de técnica: reposicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo ajuda a mobilizar e a identificar cálculo impactado no colo, além de confirmar o Murphy ecográfico no ponto de maior dor.

Tomografia computadorizada (TC)

• Achados primários: distensão vesicular, espessamento parietal, hiper-realce mucoso, densificação da gordura perivesicular e líquido perivesicular.
• Hiperemia hepática reativa: hiper-realce transitório do parênquima hepático da fossa vesicular na fase arterial, sinal indireto útil.
• Limitações: a TC é menos sensível que a US para detectar cálculos, que podem ser isodensos à bile em alguns casos. Em contrapartida, tem alto valor preditivo negativo: uma TC negativa torna o diagnóstico improvável.
• Armadilha: a excreção vicariante de contraste iodado recém-administrado na bile pode simular cálculos densos — checar histórico de exames contrastados recentes.

Densificação da gordura perivesicular. (a) Grau 0: exame normal, sem infiltração gordurosa perivesicular ou espessamento da parede da vesícula biliar. (b) Grau 1: espessamento da parede da vesícula biliar > 0,3 cm sem infiltração gordurosa perivesicular. (c) Grau 2: infiltração gordurosa perivesicular linear. (d) Grau 3: infiltração reticular suja de gordura perivesicular proeminente. J. Clin. Med. 2024, 13, 5734.

Ressonância magnética (RM)

• Achados: espessamento e edema parietal (alto sinal em T2), líquido perivesicular, cálculo impactado como falha de enchimento em T2, hiper-realce mucoso pós-contraste e hiperemia reativa do parênquima hepático adjacente.
• Aplicação: excelente para diferenciar colecistite aguda de crônica e para avaliar simultaneamente a via biliar com a colangiopancreatografia por RM, especialmente quando há suspeita de coledocolitíase associada.

Colecistite aguda com espessamento parietal de aspecto lamelar (em camadas). (A) Padrão de espessamento parietal com hipersinal em T2. (B) Padrão de espessamento parietal com camada interna com sinal intermediário e camada externa com hipersinal em T2 e limites mal definidos. (C) Padrão da parede espessada com hipossinal em T2. Diagnostics (Basel). 2021;11(3):383.

Radiografia (RX) e Medicina Nuclear

• RX simples: baixa utilidade no diagnóstico de rotina; pode evidenciar gás na luz/parede vesicular ou nível hidroaéreo no quadrante superior direito na forma enfisematosa.
• Cintilografia (HIDA): diagnóstica quando a vesícula não enche 1–4 horas após a administração do radiofármaco, refletindo obstrução do ducto cístico; útil em casos equívocos e na forma acalculosa.

CONCEITOS GERAIS

EPIDEMIOLOGIA

• A colecistite aguda é uma das causas mais comuns de admissão hospitalar por dor abdominal aguda e a complicação mais frequente da colelitíase.
• Em cerca de 90% dos casos é desencadeada pela impactação de um cálculo no colo da vesícula ou no ducto cístico.
• Predomina em mulheres e tem como fatores de risco a obesidade ou a perda rápida de peso, a multiparidade/gestação, o uso de determinados fármacos e a idade avançada, com pico entre 40 e 60 anos.
• A forma acalculosa ocorre tipicamente em pacientes graves — vítimas de trauma, sepse ou queimaduras —, em jejum prolongado e em nutrição parenteral.

FISIOPATOLOGIA

O evento inicial é a obstrução do ducto cístico, mais frequentemente por um cálculo, levando à distensão da vesícula, ao aumento da pressão intraluminal e ao edema parietal. A estase biliar e o comprometimento do retorno venoso e linfático favorecem isquemia da mucosa e sobreinfecção bacteriana secundária. A progressão da isquemia pode culminar em necrose parietal (colecistite gangrenosa) e perfuração, mais comum no fundo vesicular.

Na forma acalculosa, predominam mecanismos de estase biliar, aumento da viscosidade da bile e hipoperfusão da parede em pacientes criticamente enfermos.

QUADRO CLÍNICO

O paciente típico apresenta dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, muitas vezes pós-prandial e de caráter persistente (diferente da cólica biliar autolimitada), associada a febre, náuseas, vômitos e sinal de Murphy clínico positivo.

Laboratorialmente, há leucocitose e elevação da proteína C-reativa. Os Tokyo Guidelines 2018 incluem a elevação da PCR como critério diagnóstico e classificam a gravidade clínica em três graus com base em critérios clínicos, laboratoriais e de imagem.

A graduação (grau I leve, grau II moderado, grau III grave com disfunção orgânica) correlaciona-se com mortalidade em 30 dias, tempo de internação, taxa de conversão para cirurgia aberta e custos.

ASSOCIAÇÕES

• Colelitíase e coledocolitíase: base etiológica na forma calculosa; a coledocolitíase associada pode cursar com dilatação da via biliar.
• Síndrome de Mirizzi: compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no colo/ducto cístico.
• Íleo biliar e fístula colecistoentérica: complicações por erosão de cálculo para o trato gastrointestinal, com pneumobilia associada.
• Complicações locais: colecistite gangrenosa, enfisematosa, perfuração, abscesso perivesicular/hepático, pseudoaneurisma da artéria cística e trombose da veia porta por inflamação vascular local.
• Forma acalculosa: associada a estados críticos, AIDS, vasculites sistêmicas e doença vascular.

TRATAMENTO

O manejo combina suporte clínico (hidratação, analgesia, jejum), antibioticoterapia e tratamento definitivo.

O tratamento definitivo costuma ser a colecistectomia laparoscópica, de urgência ou eletiva precoce. Em pacientes de alto risco cirúrgico ou criticamente enfermos, a colecistostomia percutânea guiada por imagem é uma alternativa de drenagem, por vezes salvadora. Além de seus usos diagnósticos, a colecistostomia percutânea guiada por ultrassonografia oferece uma forma de tratamento alternativa e por vezes salvadora em pacientes inaptos à cirurgia. A conduta no grau III é individualizada, podendo exigir drenagem percutânea e, em casos selecionados, cirurgia.

PROGNÓSTICO

O prognóstico é, em geral, favorável quando o tratamento é instituído precocemente.

Embora o prognóstico da colecistite aguda esteja longe de ser ruim, a sobrevida ainda é determinada pela graduação de gravidade, devendo os pacientes com falência orgânica que afeta a sobrevida ser classificados como grau III (grave). O risco aumenta substancialmente nas formas complicadas. A complicação mais frequente é a gangrena vesicular (2–38% dos casos), com perfuração subsequente em até 10% dos casos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Colecistite crônica: parede espessada, mas vesícula geralmente contraída, sem distensão tensa nem inflamação perivesicular aguda; ausência de Murphy ecográfico marcante. A RM com contraste ajuda a diferenciar pelo padrão de realce e edema.
• Espessamento parietal não inflamatório (pseudoespessamento e causas sistêmicas): estado pós-prandial fisiológico, hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca, cirrose/hepatite, ascite. Espessamento parietal e líquido perivesicular são achados menos definitivos e podem ser vistos em outras condições, como hepatite, pancreatite ou colite adjacente. Nesses casos, faltam o cálculo impactado e o Murphy positivo.
• Carcinoma de vesícula: espessamento parietal focal, irregular e assimétrico, frequentemente com massa ou invasão; pode mimetizar colecistite focal — o contexto clínico agudo e o realce favorecem inflamação, mas casos duvidosos exigem seguimento/biópsia.
• Adenomiomatose: espessamento com divertículos intramurais (seios de Rokitansky-Aschoff) e artefato em “cauda de cometa” na US; sem inflamação aguda perivesicular.
• Cólica biliar simples: cálculo presente, porém sem espessamento parietal significativo, sem líquido perivesicular e com Murphy ecográfico negativo; dor autolimitada.
• Úlcera duodenal perfurada / pancreatite aguda: podem causar espessamento secundário da parede vesicular e dor em quadrante superior direito; a identificação do foco primário (ar livre, alterações pancreáticas) afasta a colecistite.
• Pielonefrite aguda direita: pode gerar espessamento reacional da parede vesicular, mas os achados renais e o quadro urinário orientam o diagnóstico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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COMO LAUDAR

• Colecistite aguda calculosa não complicada (US):

  Vesícula biliar contendo múltiplos cálculos, medindo entre __ cm e __ cm, alguns deles fixos na região do infundíbulo. Apresenta-se hiperdistendida (diâmetro transverso > 5 cm) e com paredes espessadas (> 0,3 cm) e delaminadas, sem descontinuidades evidentes. Associa-se fina lâmina líquida perivesicular, sem delimitar coleções. Os achados sugerem colecistite aguda.

  Vesícula biliar distendida (diâmetro transverso de ___ cm), com parede difusamente espessada medindo ___ mm, contendo cálculo gerando sombra acústica impactado no colo/infundíbulo. Observa-se discreta lâmina de líquido perivesicular e borramento da gordura adjacente. Sinal de Murphy ecográfico positivo. Achados compatíveis com colecistite aguda calculosa

• Colecistite aguda calculosa (TC):

  Vesícula biliar com cálculos, um deles na região do infundíbulo. A vesícula se apresenta distendida, com áreas de delaminação em sua parede. Associa-se distúrbio perfusional no parênquima hepático adjacente e discreta densificação dos planos adiposos perivesiculares. Em contexto clínico apropriado, os achados são sugestivos de processo inflamatório agudo (colecistite aguda).

  Vesícula biliar distendida com espessamento parietal difuso (___ mm) e hiper-realce mucoso, associado a borramento da gordura perivesicular e fina lâmina de líquido adjacente. Cálculo no infundíbulo/ducto cístico. Hiperemia reativa do parênquima hepático na fossa vesicular. Conjunto de achados sugestivo de colecistite aguda; ausência de gás parietal ou descontinuidade da parede no presente exame.

• Colecistite aguda gangrenosa/complicada (TC):

   Vesícula biliar com espessamento parietal irregular e assimétrico, áreas de ausência de realce mucoso e membranas intraluminais, associadas a líquido perivesicular volumoso. Identifica-se descontinuidade focal da parede no fundo vesicular, sugerindo perfuração contida, com coleção perivesicular adjacente. Achados compatíveis com colecistite aguda gangrenosa complicada por perfuração.

• Colecistite aguda acalculosa (US):

  Vesícula biliar distendida, com parede espessada (___ mm) e edema subseroso, repleta de barro biliar, sem cálculos identificáveis. Líquido perivesicular e hiperemia parietal ao Doppler. Em paciente criticamente enfermo, os achados favorecem colecistite aguda acalculosa.