Apendicite Aguda -

PONTOS IMPORTANTES

  • Apendicite é a inflamação do apêndice cecal aguda devido a obstrução de seu lúmen, causando acúmulo de líquido com aumento da pressão intraluminal, hiperemia, infecção secundária, congestão venosa e, por vezes, isquemia e necrose.
  • A obstrução pode ser causada por hiperplasia linfoide (~60%), apendicolito (~33%), corpos estranhos (~4%) ou outras causas menos comuns (Doença de Crohn, tumor, parasitas).
  • Imagem
    • US ⇨ apêndice distendido (≥ 7 mm), não compressível e com paredes espessas, com hiperecogenicidade da gordura periapendicular.
    • TC ⇨ apêndice distendido ± realce mural, associado a densificação da gordura periapendicular.
  • O diagnóstico clínico é incorreto em ≈20% dos homens jovens e ≈40% das mulheres jovens. É também frequente erro em crianças pequenas e idosos.
  • Possíveis complicações: perfuração com formação de abcesso periapendicular ou peritonite generalizada; pileflebite (trombose séptica da veia porta e ramos); abcesso hepático (geralmente em conjunto com pileflebite).
  • Caso o apêndice esteja normal e houver somente linfonodomegalias na fossa ilíaca direita, lembrar do diagnóstico diferencial de adenite mesentérica.
Apendicite Aguda - Anatomia apendice

Região ileocecal normal com apêndice normal (ponta de seta preta), mesoapêndice (seta curva preta), ceco (asterisco preto) e íleo terminal (seta preta). Fonte: Clin Imaging 53:65-77, 2019

IMAGEM

Apêndice distendido (≥ 7 mm), com paredes espessas e inflamação da gordura periapendicular. A distensão do apêndice é um achado sensível, mas pouco específico se não houver inflamação periapendicular.

Localizando o apêndice

A localização do apêndice é variável, e seu comprimento também (2-20 cm). Uma dica é encontrar a transição ileocecal (o íleo não tem fundo cego) e procurar ao redor do ceco a partir deste ponto (ao redor do ceco e em sua porção mais distal). O apêndice pode estar situado:

  • Atrás do ceco (retrocecal ascendente): 65%
  • Inferiormente ao ceco (subcecal): 31%
  • Atrás do ceco (retrocecal transversal): 2%
  • Anterior ao íleo (pré-ileal paracecal ascendente): 1%
  • Posterior ao íleo (retroileal paracecal ascendente): 0,5%
Apendicite Aguda - Localizacoes apendice

Possíveis localizações do apêndice. Fonte: Clin Imaging 53:65-77, 2019

US

Ultrassonografia requer compressão da região dolorosa para afastar alças com gás, para permitir a visualização do apêndice. A avaliação também pode ser dificultada em casos de apêndice em localização retrocecal, bem como em pacientes obesos. 

Apêndice distendido (diâmetro ≥ 7 mm), não compressível e com paredes espessas.

  • Medir o diâmetro de parede externa até parede externa.
  • Sinal sonográfico de McBurney ⇨ dor focal sobre apêndice.
  • Sombra acústica posterior relacionada a apendicolito ecogênico.
  • Aumento do fluxo ao Doppler nas paredes do apêndice, indicando inflamação (sensibilidade 85% e especificidade 90%).
    • Utilizar como achado adicional para suportar o diagnóstico em casos equívocos.
    • Velocidade de pico sistólico >10 cm/s sugerida como ponto de corte.
    • Índice de resistividade (IR) medido em >0,65 pode ser mais específico.
  • Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular inflamada.

TC

A TC é o método de escolha para a avaliação por imagem de apendicite, com acurácia superior à ultrassonografia.

Típico ⇨ apêndice distendido (diâmetro ≥ 7 mm), com paredes espessadas ± realce, associado a densificação de planos adiposos periapendiculares.

  • Mucosa inflamada pode apresentar realce.
  • Se necrose da parede, pode não haver realce.
  • Densificação da gordura periapendicular ⇨ inflamação.
  • Apendicolito pode estar presente em 15-40% e, por vezes, não é calcificado.
  • ± espessamento reacional da parede do ceco e/ou do íleo distal.
    • Líquido livre intraperitoneal / periapendicular
    •  Complicações:
      • Perfuração com formação de abcesso periapendicular ou peritonite generalizada.
      • Pileflebite ⇨ trombose séptica da veia porta e ramos.
      • Abcesso hepático ⇨ geralmente em conjunto com pileflebite.

RM

Boa alternativa à TC em pacientes grávidas e crianças quando persistir a dúvida mesmo após a ultrassonografia.

RX

Método limitado para investigação de apendicite.

  • Apendicolito visível em < 5% dos pacientes em RX abdome simples
  • Níveis hidroaéreos em alças intestinais na fossa ilíaca direita, devido à inflamação e íleo adinâmico local.
  • Obscurecimento da margem do psoas direito (linha do psoas).
  • Quando há perfuração:
    • Obstrução intestinal.
    • Pneumoperitônio.
    • Deslocamento das alças intestinais da fossa ilíaca direita.

CONCEITOS GERAIS

Epidemiologia

  • ♂ = ♀
  • Qualquer idade, com pico entre 10 e 30 anos.
  • 7% da população de países ocidentais desenvolve apendicite durante a vida.

Clinica

  • Dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita.
  • Irritação peritoneal no ponto McBurney,
  • Anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, possível febre.
  • Sinais atípicos em > ⅓ dos pacientes.

Importância da imagem ⇨ diagnóstico clínico é incorreto em ≈20% dos homens jovens e ≈40% das mulheres jovens; é também frequente erro em crianças pequenas e idosos; pode ou não haver leucocitose.

Patologia

A inflamação geralmente começa na ponta do apêndice. Quando há perfuração (10 a 20% dos casos), geralmente ocorre também na ponta.

Prognóstico

Prognóstico excelente com cirurgia precoce.

Possíveis complicações:

  • Perfuração com formação de abcesso periapendicular ou peritonite generalizada.
  • Pileflebite ⇨ trombose séptica da veia porta e ramos.
  • Abcesso hepático ⇨ geralmente em conjunto com pileflebite.

Tratamento

Cirurgia e antibioticoterapia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Adenite mesentérica e enterite
    • Linfonodomegalias agrupadas no mesentério e na fossa ilíaca direita.
    • +/- espessamento da parede ileal devido a enterite.
    • Apêndice normal.
    • Dor à palpação.
    • Diagnóstico da exclusão: apendicite também pode causar linfadenopatias regionais e espessamento da parede intestinal.
  • Ileocolite
  • Doença de Crohn
    • Segmento mais longo de envolvimento do íleo distal.
    • Em fase subaguda ou crónica pode ter hiperplasia fibrolipomatosa ao redor das alças intestinais.
  • Patologias ginecológicas
    • Rotura do corpo lúteo (“balão colapsado” com realce parietal).
    • Piossalpinge ⇨ trompa dilatada com nível líquido-líquido.
    • Doença inflamatória pélvica (DIP) ⇨ obliteração de planos adiposos ao redor dos órgãos pélvicos. Sinal do útero indefinido com indistinção de sua parede posterior.
  • Endometriose apendicular
    • 4-22% das pacientes com endometriose.
    • Diagnóstico desafiador ⇨ espessamento apendicular nodular e não homogêneo em paciente com endometriose.
  • Diverticulite cecal
    • Espessamento mural de divertículo situado na parede do ceco, com conteúdo hiperdenso, associado a inflamação de planos adiposos adjacentes.
    • Espessamento da fáscia conal lateral.
  • Tumor no apêndice
    • Carcinoma, linfoma, carcinoide, mucocele
    • Massa de partes moles infiltrando e/ou obstruindo o apêndice.
    • Normalmente pouca invasão de planos adjacentes.
  • Carcinoma cecal
    • Pode obstruir o orifício apendicular.
    • Apêndice dilatado, sem inflamação periapendicular.
    • Massa centrada no ceco associada a linfadenopatia sugerem tumor ao invés de apendicite.
    • Considerar especialmente em pacientes idosos.
  • Fibrose cística
    • Apêndice pode ser distendido mas não inflamado.

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