Cisto renal / Classificação de Bosniak

Cisto renal é um termo genérico comumente usado na descrição de qualquer lesão renal predominantemente cística. A maioria das lesões císticas do parênquima representam cistos epiteliais benignos; no entanto, lesões malignas como o carcinoma de células renais também podem se apresentar como lesões císticas.

Os cistos renais geralmente são avaliados por complexidade: um “cisto simples” é diagnosticado com confiança como um achado benigno, enquanto lesões complicadas ou complexas com componentes que realçam são suspeitas de malignidade.

TERMINOLOGIA

“Cisto renal” às vezes é usado como um termo genérico em referência a cistos epiteliais, cistos do seio renal (parapiélicos/peripiélicos) ou divertículos caliceais. Isso provavelmente ocorre porque eles têm aparências semelhantes na imagem, e distingui-los geralmente não tem relevância clínica.

O uso dos termos complexo e complicado para descrever cistos renais é questionável atualmente. Originalmente, “complexo” era utilizado para todos os cistos que não eram simples. “Complicado” era para um cisto que havia rompido, sangrado ou infectado. Portanto, tanto os cistos simples quanto os complexos poderiam se tornar complicados. No entanto, com o tempo, a distinção entre cistos complexos e complicados se tornou obscura, e os especialistas na área sugeriram que os termos deveriam ser evitados.

EPIDEMIOLOGIA

• Sexo: ♂ > ♀
• Presente em 20-30% dos adultos de meia-idade, aumenta com a idade
  • 39% em pacientes de 18 a 49 anos de idade
  • 63% em pacientes de 50 a 75 anos de idade
• Presentes em aproximadamente ~40% de todos os indivíduos que fazem TC de abdome
• Cistos renais incidentais estão presentes em ~0,2% dos pacientes pediátricos.

CLÍNICA

Cistos renais simples são esmagadoramente assintomáticos, embora tenham havido relatos ocasionais de cistos gigantes sintomáticos causando dor devido ao efeito de massa sobre estruturas adjacentes. Cistos podem ocasionalmente romper, causando dor.

IMAGEM

USG

• Cisto renal não complicado
  • Lesão anecóica bem delimitada com paredes finas
  • Alguns septos finos podem estar presentes (5% dos cistos)
  • Parede posterior deve ser visível
  • Reforço acústico posterior pode estar presente, embora este achado seja inespecífico e também possa não ser visto em cistos menores
  • Pequena quantidade de hemorragia/debris intracísticos pode estar presente e pode exigir uma avaliação adicional (5% dos cistos)
• Cisto complicado
  • Lesões císticas com paredes ou septos espessados ou irregulares são suspeitas de carcinoma de células renais e merecem mais investigação
  • Vascularização dos septos ao Doppler colorido ou espectral é suspeita para carcinoma de células renais.

O ultrassom com contraste pode ser útil para mostrar a vascularização das septações ou áreas nodulares em um cisto renal e pode ajudar a diferenciar um cisto benigno de um cisto indeterminado ou de um cisto com aparência maligna.

TC

A classificação de Bosniak deve ser usada apenas em exames de TC com contraste, pois a avaliação de calcificações é limitada pela RM e a avaliação de realce é limitada pela ultrassonografia.

Classificação de Bosniak

Versão 2019 (mais recente) da classificação de Bosniak:

• Bosniak I (cisto simples)
  • Lesão cística homogênea e com densidade fluida (-9 a +20 UH)
  • Sem septações ou calcificações
  • Paredes lisas e finas (≤ 2 mm), podem realçar
  • Não é necessário controle evolutivo
  • Probabilidade de malignidade: ~0%
• Bosniak II ⇨ vários tipos de lesões podem ser classificadas como Bosniak II, todas com paredes finas (≤ 2 mm):
  • Lesões com paredes LISAS e REGULARES ≤ 2 mm e POUCOS (1 a 3) septos LISOS e REGULARES ≤ 2 mm
  • +/- calcificações de qualquer tipo (inclusive nodulares)
  • Não é necessário controle evolutivo
  • Probabilidade de malignidade: ~ 0 a 6%

1. 1. Lesão homogênea com > 20 UH na fase portal (devido a conteúdos proteicos ou hemorrágicos), mas não realça (< 10 UH de diferença entre as imagens pré e pós-contraste); +/- calcificações de qualquer morfologia (inclusive nodulares)
   2. Lesões homogêneas de 21-30 UH na fase portal
   3. Lesões homogêneas muito pequenas para caracterizar (geralmente < 1 cm)
   4. Algumas lesões podem ser classificadas como Bosniak II usando apenas TC ou RM sem contraste:
      • Lesões bem definidas e HOMOGÊNEAS com atenuação de fluido (-9 a 20 UH) na fase sem contraste
      • Lesões HOMOGÊNEAS e hiperdensas (> 70 UH) na fase sem contraste

• Bosniak IIF
  • Lesões com paredes e/ou septos LISOS e REGULARES, minimamente espessados (3 mm) OU
  • Lesões com MUITOS (≥4) septos LISOS e REGULARES ≤ 2 mm
  • +/- calcificações, podem ser espessas e nodulares
  • Requer acompanhamento (F de follow-up), sem regras estritas sobre a periodicidade, mas razoável em 6 meses, 12 meses e depois anualmente por 5 anos
  • Probabilidade de malignidade: ~ 5 a 26%
• Bosniak III (massa cística indeterminada)
  • Lesões com paredes e/ou septos LISOS e REGULARES espessados (≥ 4 mm)
  • Lesões com espessamento parietal ou septal IRREGULAR ≤ 3 mm (protuberância convexa com margem obtusa)
  • Probabilidade de malignidade: ~ 55 a 72%
• Bosniak IV (massa cística suspeita para malignidade)
  •  Lesões com qualquer NÓDULO que realce de qualquer tamanho (protuberância convexa com margem aguda)
  • Lesões com espessamento parietal ou septal IRREGULAR ≥ 4 mm (protuberância convexa com margem obtusa)
  • Probabilidade de malignidade: ~ 91 a 100%

Diferenciação entre nódulos e espessamentos irregulares parietais e septais. Um espessamento parietal ou septal irregular é caracterizado por uma “protuberância convexa com margens obtusas” com realce. Já os nódulos caracterizados por “protuberâncias convexas com margens agudas” com realce. A mensuração de um espessamento ou nódulo deve ser realizada perpendicularmente à parede ou septo de origem. Caso estejam em ambos os lados de uma parede ou septo, a soma das medidas de ambos os lados deve ser considerada, subtraindo a espessura da parede ou septo subjacente. Nas figuras acima, os nódulos estão em cor laranja, e os espessamentos irregulares em azul. Nódulos são sempre classificados como Bosniak IV. Já os espessamentos irregulares podem ser classificados como Bosniak III (se ≤ 3 mm) ou Bosniak IV (se ≥ 4 mm). Fonte: Radiology 2019; 292:475–488.

Como caracterizar realce pela TC?

• Deve ser avaliado na fase nefrográfica (ou seja, 100 segundos após a administração do contraste)
• Medir atenuação (UH) na série pós-contraste menos atenuação (UH) na série sem contraste:
  • < 10 UH de diferença: sem realce
  • 10-20 UH de diferença: indeterminado
  • ≥ 20 HU: realce
• Pseudo-realce:
  • Refere-se a um aumento artefatual na atenuação do conteúdo do cisto (por > 10 HU) na TC com contraste
  • Relacionado a vários fatores, incluindo média de volume parcial e endurecimento do feixe

Avaliação de cistos na TC sem contraste:

• Cistos renais simples medindo < 20 UH na TC sem contraste são benignos
• Gestão de lesões císticas hiperatenuantes na TC sem contraste:
  • > 70 UH na TC sem contraste: cisto renal hiperdenso, benigno, que não requer acompanhamento ou tratamento
  • 20-70 UH na TC sem contraste: requer TC com contraste e/ou RM com contraste para excluir componentes que realcem.

Quando NÃO utilizar a classificação de Bosniak:

A classificação Bosniak não deve ser aplicada a lesões com etiologia infecciosa, inflamatória ou vascular.

Lesões com >25% de componente sólido provavelmente são massas sólidas necróticas e não devem ser aplicada a classificação de Bosniak (que serve para lesões císticas). Essas massas sólidas necróticas, em oposição a massas císticas, têm um comportamento menos indolente.

Tumor renal sólido com pequenos componentes císticos ou necróticos (não usar Bosniak nesses casos). Fonte: radiologyassistant.nl

RM

• T1
  • Cistos simples: ↓ sinal homogêneo, morfologia redonda/oval
  • Cistos complicados, hemorrágicos: ↑ sinal (a intensidade muda de acordo com o estágio da hemorragia)
  • Cistos infectados: sinal variável ± paredes espessas
• T2
  • Cistos simples: ↑ sinal homogêneo, com parede imperceptível
  • Cistos complicados, hemorrágicos: ↓ sinal (a intensidade muda de acordo com o estágio da hemorragia) ± nível de fluido-detritos
• T1 GD
  • Subtração de imagem (imagens pré-contraste subtraídas de imagens pós-contraste): útil para avaliação de realce
  • Cistos simples: Sem realce
  • Lesões císticas neoplásicas: componentes de partes moles com realce

Classificação de Bosniak pela RM

Semelhante à TC em relação à homogeneidade, paredes e septações; atenuação em UH substituída por características de sinal T1 e T2.

• Bosniak I
  • Homogêneo e brilhante em imagens ponderadas em T2
  • Sem septações ou calcificações
  • Paredes suaves e finas (≤ 2 mm), podem realçar
• Bosniak II: como na TC, várias lesões podem ser classificadas como Bosniak II, todas com paredes finas (≤ 2 mm)
  • Lesões com paredes suaves e finas (≤ 2 mm) e poucas (1-3) septações
  • Lesão homogênea, brilhante em T2 em imagens sem contraste
  • Lesões com marcado hipersinal em T1 (2.5x a intensidade do sinal da cortical) nas imagens pré-contraste
    • O uso de imagens de subtração pode ajudar a diferenciar lesões com hipersinal em T1 já nas imagens pré-contraste, de lesões com realce verdadeiro
• Bosniak IIF: 2 tipos
  • Com septações: mesmos critérios da TC
  • Sem septações: lesões hiperintensas heterogêneas em imagens ponderadas em T1
• Bosniak III: mesmos critérios que a TC
• Bosniak IV: mesmos critérios que a TC

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

História Natural e Prognóstico

• Cistos simples crescem lentamente
• Complicações são raras: hidronefrose, hemorragia, infecção ou rotura

Tratamento e Manejo

• Bosniak I e II: benigno → sem acompanhamento ou tratamento
• Bosniak IIF:
  • Seguimento por imagem TC/RM, intervalo de tempo: a cada 6 a 12 meses.
    • Sugestão de controle: 6 meses, 12 meses, depois anualmente por 5 anos.
  • Características preocupantes nas imagens de acompanhamento: nódulos sólidos ou septações espessas realçados, ↑ espessura da parede com realce
    • O crescimento do cisto não está correlacionado com a progressão para malignidade
  • Duração recomendada do acompanhamento: 4-5 anos
• Bosniak III e IV: tratamento (de acordo com as condições do paciente; biópsia é controversa)
  • Cirurgia
  • Ablação por radiofrequência

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Carcinoma de Células Renais
  • Alguns são císticos desde o início (não apenas tumores grandes, “necróticos”)
  • Qualquer nodularidade mural com realce deve ser considerada suspeita para neoplasia
• Nefroma Cístico Adulto
  • Massa multicística encapsulada, bem circunscrita, com septações com leve realce
  • Pode herniar para o seio renal
• Abscesso Renal
  • Cápsula com realce, ± distensão perinefrítica
  • Paredes irregulares; conteúdo hiperdenso (> água), mas sem realce
  • Dica para o diagnóstico: correlação com sinais clínicos de infecção
• Metástases Renais e Linfoma
  • Geralmente densidade maior do que água, com realce da massa
  • Linfoma é o tumor hipovascular mais comum que pode imitar cisto
    • Frequentemente múltiplas lesões associadas a adenopatia
• Cistos parapiélicos / peripiélicos
  • Cistos renais que se estendem até a gordura do seio renal (parapiélicos) ou que se originam dos linfáticos do seio renal (peripiélicos)
  • Na TC com contraste em fase excretora, cistos de atenuação de água separam-se do sistema coletor renal que realça
• Doença Renal Policística Autossômica Dominante
  • Doença renal policística herdada caracterizada por crescimento cístico progressivo
  • Rins de dimensões aumentadas, substituídos por numerosos cistos
  • Manifestações extrarrenais: doença hepática policística, aneurisma arterial intracraniano, cistos em outros órgãos, hérnias abdominais
• Doença Cística Urêmica
  • Múltiplos cistos renais em pacientes com doença renal em estágio final e sem histórico de doença cística hereditária
• Tumor Misto Epitelial e Estromal
  • Massa cística multiloculada expansiva que pode herniar para a pelve renal
  • Graus variáveis de realce septal, pode conter nódulo mural com realce
  • Semelhante ao carcinoma de células renais cístico

Cisto único:

• Cisto epitelial
• Cisto parapiélico
• Cisto peripiélico
• Cálice dilatado
• Carcinoma de células renais cístico
• Carcinoma de células renais papilar
• Linfoma renal
• Abscesso renal
• Aneurisma/pseudoaneurisma

Múltiplos cistos:

• Doença renal policística autossômica dominante (ADPKD)
• Alterações císticas relacionadas a diálise
• Cistos relacionados ao lítio: múltiplos diminutos cistos
• Doença renal cística localizada
• Alguns distúrbios multissistêmicos incluem múltiplos cistos renais:
  • Von Hippel Lindau
  • Esclerose tuberosa

Pacientes pediátricos

• Rim displásico multicístico
• Dilatação de sistema coletor duplicado
• Doença renal policística autossômica recessiva (ARPKD)
• Abscesso renal
• Aneurisma/pseudoaneurisma

HISTÓRIA

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