RESUMO

  • A epifisiólise do umeral proximal é uma lesão por cisalhamento ou estresse da cartilagem epifisária do úmero proximal
  • Atletas com placa de crescimento do úmero proximal aberta ⇨ fechamento ocorre entre 18 e 21 anos
  • Afeta classicamente jovens arremessadores de beisebol, mas também ginastas competitivos e jogadores de tênis
  • Imagem ⇨ alargamento da fise do úmero proximal, irregularidades e esclerose da metáfise e, em casos graves, deslocamento inferomedial da epífise
  • Radiografia pode ser normal em 17% dos pacientes ⇨ RM pode mostrar edema ósseo perifisário
  • Tratamento é repouso por 3 a 6 meses seguido de reabilitação com um fisioterapeuta

ETIOLOGIA

  • Resultado de forças rotacionais e de distração excessivas que ocorrem com arremessos repetitivos acima da cabeça ⇨ microtraumas repetitivos causam danos à cartilagem da epífise umeral proximal
  • Placa fisária tem maior risco de lesão porque é mais fraca do que os tendões e ligamentos regionais ⇨ isso explica o motivo pelo qual este grupo etário tem maior propensão a sofrer lesões na placa fisária, enquanto adultos (que já tem a placa fechada) tem lesões nos tendões ou ligamentos
  • Em adolescentes, o risco de lesão é também aumentado devido ao crescimento ósseo, que pode causar desequilíbrios de força e flexibilidade

EPIDEMIOLOGIA

  • ♂ > ♀
  • Ocorre somente em indivíduos com a fise do úmero proximal aberta ⇨ fechamento ocorre entre 18 e 21 anos
    • A idade típica de apresentação é entre 11 e 16 anos
  • Arremessadores de beisebol, jogadores de tênis e ginastas competitivos

PREVENÇÃO

  • Pode ser prevenida
  • Prevenção inclui monitorar a contagem de arremessos, garantir descanso adequado entre as partidas, evitar jogar em várias equipes ao mesmo tempo, evitar jogar durante todo o ano, e garantir técnica adequada de arremesso

CLÍNICA

  • Dor difusa no braço e ombro à movimentação e arremessos
    • Pior nas fases de final da preparação ou desaceleração do arremesso
    • Dor desaparece com o descanso
  • Redução da velocidade e/ou precisão do arremesso
  • Exame físico
    • Sensibilidade ao toque sobre a face lateral do úmero proximal, na região da fise
    • Dor reproduzida com rotação do ombro
    • Déficit de rotação interna da glenoumeral

IMAGEM

RX

  • Recomenda-se incidências AP em rotação interna e externa, vista axilar e perfil em Y da escápula
  • A avaliação do ombro contralateral pode ser útil para comparação e diagnóstico de casos sutis
  • Achados:
    • Alargamento da fise do úmero proximal em comparação com o ombro contralateral
    • Irregularidades e esclerose da metáfise
    • Casos graves ⇨ deslocamento inferomedial da epífise em relação à metáfise (desvio em varo)
    • Radiografia pode ser normal em 17% dos pacientes (complementar com RM)

RM

  • Achados:
    • Edema ósseo próximo à fise ⇨ pode ser útil quando o RX é normal
    • Os demais achados observados pela radiografia também podem ser identificados pela RM
  • RM pode ser útil para descartar outras patologias, como lesões labrais e roturas do manguito rotador

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - epifisiolise umero proximal

Epifisiólise do úmero proximal. ♂ 16 anos, jogador de vôlei, com a mão direita dominante, com queixa de dor progressiva no ombro. Sensibilidade à palpação do úmero proximal. RX evidencia alargamento da fise e esclerose na metáfise. Fonte: radiopaedia.org

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - epifisiolise rx com contralateral

Epifisiólise do úmero proximal. RX do ombro direito (imagem da esquerda), mostra alargamento e irregularidades da fise, associados a esclerose na região metafisária, indicando epifiólise. RX do ombro esquerdo (imagem da direita), com aspecto normal da placa fisária. Fonte: Acta Ortopédica Brasileira, v. 15, n. 5, p. 290–291, 2007.

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - epifisiolise umero proximal RM

Epifisiólise do úmero proximal. ♂ 10 anos, com limitação de movimentação do ombro direito.
RM coronal T1 (esquerda) e DP FatSat (centro) mostram deslocamento inferomedial da epífise da cabeça umeral, com consequente desvio em varo (redução ao ângulo cervico-diafisário do úmero proximal). Corte axial DP FatSat (direita) evidencia a deformidade, bem como aspecto raso e displásico do sulco bicipital.

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - deformidade

RX evidenciando aspecto sequelar tardio pós-epifisiólise do úmero proximal. Observe que a fise já está fechada (a epifisiólise ocorreu quando a fise estava aberta), e há deformidade sequelar com pequeno desvio em varo cervico-diafisário. Fonte: Acta Ortopédica Brasileira, v. 15, n. 5, p. 290–291, 2007.

Como medir o ângulo cervico-diafisário do úmero proximal:

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - angulo cervico diafisario umero proximal

O ângulo cervico-diafisário do úmero proximal corresponde ao ângulo (α) entre linha que passa pelo centro do eixo longitudinal da diáfise umeral e linha perpendicular ao plano do colo anatômico do úmero. Valores de referência para a normalidade: 136º a 144º (há variações na literatura; alguns autores consideram 120º a 145º). Se menor, indica deformidade em varo. Se maior, indica valgo. Fontes: Measurements in Musculoskeletal Radiology. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2020; Journal of Orthopaedics and Traumatology, v. 9, n. 3, p. 135–139, 2008.
Para fins de simplificação, é possível obter a MESMA avaliação de forma mais SIMPLES, usando o plano do colo anatômico do úmero ao invés da linha perpendicular a ele; dessa forma, é só subtrair 90° para obter os novos valores de referência: 46° a 54° (ou 30° a 55°).

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - angulo cervico diafisario umero proximal outro metodo

Exemplo de avaliação do angulo cervico-diafisário do úmero proximal. Fonte: Journal of Orthopaedics and Traumatology, v. 9, n. 3, p. 135–139, 2008.

Epifisiólise do úmero proximal (Little League Shoulder) - outro metodo angulo cervico diafisario umero proximal

Outra forma de medir o angulo cervico-diafisário do úmero proximal. Neste método, o ângulo é obtido entre uma linha que passa pelo centro do eixo longitudinal da diáfise umeral, e outra linha que conecta o ápice da tuberosidade maior do úmero ao ponto da junção entre a margem inferior da superfície articular do úmero e a diáfise umeral. Perceba que, neste método, o utiliza-se o ápice da tuberosidade maior do úmero ao invés da margem lateral do colo anatômico; por essa razão, os valores de referência são diferentes. Valores de referência para a normalidade: 52° a 70° para homens, e 52° a 70° para mulheres. Fonte: Radiology, v. 87, n. 5, p. 904–907, nov. 1966.

TRATAMENTO

  • O tratamento inicial é repouso de 3 a 6 meses, que inclui evitar arremessos e qualquer outra atividade com braços acima da cabeça
  • Após melhora da dor ⇨ fisioterapia para fortalecimento muscular do manguito rotador
  • Após remissão completa da dor e recuperação da força e amplitude de movimento ⇨ início de programa de retorno gradual à atividade física / arremessos ⇨ progressão deve ser lenta e baseada na ausência de dor

PROGNÓSTICO

É importante reconhecer e tratar a condição precocemente para evitar complicações

Possíveis complicações:

  • Interrupção prematura do crescimento da epífise umeral proximal ⇨ encurtamento do úmero
  • Deformidade angular ⇨ desvio em varo do eixo cervico-diafisário do úmero proximal
  • Artrose glenoumeral

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Há diversas condições que podem causar dor no ombro em atletas jovens, dentre elas:

  • Tendinopatia do manguito rotador
  • Tendinopatia bicipital
  • Lesões labrais
  • Instabilidade glenoumeral
  • Síndrome do impacto
  • Fratura de estresse da escápula

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