Herniação paradoxal

 CONCEITOS PRINCIPAIS

• A herniação paradoxal, também chamada de síndrome da trefina ou sinking skin flap syndrome, é uma complicação rara e potencialmente fatal que pode ocorrer após uma craniectomia descompressiva.
• Caracteriza-se pelo deslocamento do cérebro na direção oposta ao local da craniectomia, geralmente devido à hipotensão intracraniana. Este fenômeno pode ser precipitado por procedimentos que reduzem a pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR), como punção lombar, drenagem de higromas subdurais ou derivação ventriculoperitoneal.
• Os principais achados de imagem incluem deslocamento da linha média, herniação transtentorial e afundamento do retalho cutâneo sobre o defeito craniano.
• O tratamento envolve medidas emergenciais como reidratação intravenosa, posicionamento em Trendelenburg e, em casos refratários, cranioplastia de emergência.
• O prognóstico pode ser favorável se a condição for tratada prontamente, com muitos pacientes apresentando boa recuperação neurológica.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência dessa condição varia conforme os procedimentos subsequentes realizados e o tempo decorrido desde a craniectomia.

Um estudo revisou os registros de 205 pacientes que foram submetidos a craniectomia descompressiva devido a trauma craniano. Entre esses pacientes, a incidência de herniação paradoxal foi de 20% (2 de 10 pacientes) após punção lombar realizada um mês ou mais após a craniectomia, e de 30% (3 de 10 pacientes) após a colocação de uma derivação ventriculoperitoneal. Esses dados sugerem que a realização de procedimentos como punção lombar ou derivação ventriculoperitoneal em pacientes que passaram por craniectomia descompressiva pode aumentar significativamente o risco de herniação paradoxal.

Outro estudo retrospectivo com 429 pacientes submetidos a craniectomia descompressiva encontrou uma taxa de herniação paradoxal de aproximadamente 3%. Este estudo também identificou fatores de risco independentes para a herniação paradoxal, incluindo ventriculostomia externa, punção lombar e drenagem lombar contínua.

Portanto, a incidência de hernação paradoxal após craniectomia descompressiva pode variar de 3% a 30%, dependendo dos procedimentos subsequentes e do tempo decorrido desde a cirurgia inicial. É crucial monitorar esses pacientes de perto e considerar os riscos associados a procedimentos adicionais, como punção lombar e derivação ventriculoperitoneal, especialmente após o primeiro mês da craniectomia.

CLÍNICA

Extremamente variável, tanto podendo ser assintomático como sintomático. A pele afundada na região da craniectomia é o principal sinal. Entre os sintomas, o principal é cefaléia ortostática grave. Convulsões, déficits focais, alterações mentais podem ocorrer antes da deterioração neurológica que pode levar ao coma e morte.

FISIOPATOLOGIA

A ausência do osso na área da craniectomia expõe o cérebro à pressão atmosférica. Quando ocorre um desequilíbrio (punção lombar, por exemplo) e a pressão atmosférica excede a pressão intracraniana, temos o deslocamento das estruturas empurradas pela atmosfera.

Fatores de risco

Os fatores de risco mais comuns para a hernação paradoxal após uma craniectomia descompressiva incluem:

1. Ventriculostomia externa: A colocação de um dreno ventricular externo pode aumentar o risco de hernação paradoxal devido à redução da pressão intracraniana.
2. Punção lombar: A realização de punção lombar pode precipitar a hernação paradoxal ao diminuir a pressão do líquido cefalorraquidiano, especialmente em pacientes que já passaram por craniectomia descompressiva.
3. Drenagem lombar contínua: Similar à punção lombar, a drenagem contínua do líquido cefalorraquidiano pode levar a uma redução significativa da pressão intracraniana, aumentando o risco de hernação paradoxal.
4. Derivação ventriculoperitoneal: A colocação de uma derivação ventriculoperitoneal também está associada a um risco aumentado de hernação paradoxal, devido à drenagem contínua do líquido cefalorraquidiano.

Esses procedimentos devem ser realizados com cautela em pacientes que passaram por craniectomia descompressiva, e é essencial monitorar esses pacientes de perto para sinais de hernação paradoxal.

Prevenção

Para reduzir o risco de herniação paradoxal após uma craniectomia descompressiva, várias medidas preventivas são recomendadas:

• Evitar punção lombar: A punção lombar pode precipitar a herniação paradoxal ao diminuir a pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR). Se for absolutamente necessária, deve-se drenar apenas pequenos volumes de LCR.
• Monitoramento da pressão intracraniana (PIC): A monitorização contínua da PIC pode ajudar a identificar e tratar elevações da pressão intracraniana, prevenindo complicações.
• Posicionamento do paciente: Em casos de suspeita de herniação paradoxal, colocar o paciente na posição de Trendelenburg (cabeça mais baixa que os pés) pode ser benéfico.
• Reidratação rápida: A administração rápida de fluidos intravenosos pode ajudar a restaurar a pressão intracraniana e aliviar os sintomas de herniação paradoxal.
• Cranioplastia precoce: Realizar a cranioplastia assim que o cérebro estiver relaxado pode reduzir o risco de complicações tardias, incluindo a herniação paradoxal.
• Evitar drenagem lombar contínua: A drenagem contínua de LCR deve ser evitada ou realizada com extrema cautela, pois pode levar a uma redução significativa da pressão intracraniana.

IMAGEM

Extensa craniectomia com afundamento do retalho cutâneo em direção ao encéfalo (concavidade) associada a deslocamento das estruturas encefálicas com consequente compressão ventricular, desvio da linha média e possíveis herniações cerebrais (subfalcina e transtentorial).