- Manual de Doppler

Regra geral para caracterização de estenoses:

  • Na mesma artéria ou artérias contíguas: dobrar velocidade
  • Em artérias com emergência terminolateral: triplicar a velocidade
  • Em veias: triplicar a velocidade

CARÓTIDAS E VERTEBRAIS

INDICAÇÕES DO EXAME:

  • Investigação de causa embólica para acidentes vasculares encefálicos (AVEs) ou ataques isquêmicos transitórios (AITs);
  • Investigação de etiologia vascular para sintomas neurológicos atípicos ou não-focais;
  • Controle pós-endarterectomia ou stent carotídeo;
  • Pré-operatório de pacientes arteriopatas graves;
  • Massas cervicais pulsáteis;
  • Trauma ou dissecção;
  • Rastreamento de doença aterosclerótica carotídea e vertebral.

TÉCNICA DO EXAME:

Carotidas01 - Manual de Doppler

Imagem de US com modo B de uma bifurcação carotídea normal. ACIE: artéria carótida interna calibrosa e sem ramos; ACEE: artéria carótida externa esquerda de menor calibre e com ramos.

Paciente na posição supina ou semi-supina, com a cabeça discretamente hiperestendida e rodada 45° para o lado contrário ao avaliado.

Idealmente, é utilizado transdutor linear de alta frequência (> 7MHz). O uso de transdutores convexos pode ser necessário em pacientes com pescoço “curto”, com limitações à movimentação do pescoço ou em bifurcações carotídeas altas.

Segmentos arteriais avaliados: artérias carótidas comuns (ACCs), carótidas externas (ACEs), segmento cervical das carótidas internas (ACIs) e segmentos V1 (extraósseo) e V2 (foraminal) das vertebrais (AVs).

O principal objetivo do exame é pesquisar por placas de ateromatose e avaliar se causam estenose hemodinamicamente sgnificativas. Além disso, deve-se medir o complexo mediointimal e investigar outras eventuais patologias, tais como: dissecções, (pseudo)aneurismas, roubo da subclávia (inversão do sentido do fluxo na artéria vertebral) e estenoses funcionais (por acotovelamento no trajeto do vaso, por exemplo).

Modo B:

  • Avaliação das carótidas comuns, bulbos, carótidas internas e externas, pesquisando placas e estenoses. Caso haja placas, observar se têm características de instabilidade, como ulcerações, fluxo interno ou não ser calcificada (placa “mole”).
  • Medir a espessura do complexo mediointimal das artérias carótidas comuns, que representa a distância entre as interfaces lúmen-intimal e media-adventícia.
Carotidas06 - Manual de Doppler

Avaliação ao modo B do complexo mediointimal de uma das artérias carótidas comuns (setas).

Doppler:

  • ACCs: seguir todo o seu trajeto com o Doppler colorido ligado, pois algumas placas não calcificadas muitas vezes não são observadas somente pelo modo B, e áreas parietais onde não ha fluxo (pelo formato do colorido) podem ser sinal de placa. Medir velocidade sistólica e diastólica final no terço distal e, quando houver placas, medir nas regiões antes e após as placas.
  • ACEs: importante identificá-las (resistência alta, ramos, costuma ser medial à ACI) e medir o pico de velocidade sistólica (não precisa diastólica). Caso haja alguma placa mais importante, pode-se avaliar velocidade pré e pós placa para ver se determinar estenose significativa.
  • ACIs: medir pico de velocidade sistólica e diastólica em sua emergência e pré e pós eventuais placas.
  • AVs: observar sentido do fluxo e pico de velocidade sistólica. Tentar avaliá-la em toda sua extensão acessível.
Carotidas02 1 - Manual de Doppler

Imagens de US Doppler de uma bifurcação carotídea normal com uso do Doppler colorido (esquerda) e do Doppler de Amplitude (direita). O Doppler de Amplitude é um tipo de Doppler colorido mais sensível a fluxos de baixa velocidade.

Carotidas05 1 - Manual de Doppler

US Doppler de uma bifurcação carotídea normal. À esquerda, está demonstrado simultaneamente imagem acima com Doppler colorido e abaixo a curva espectral referente à amostra selecionada do box (neste caso da artéria carótida interna esquerda). À direita, exemplos de curvas espectrais normais nas artérias carótidas comum, externa e interna. Observe que o fluxo normal na carótida interna tem padrão de resistência baixo em relação ao de alta resistência verificado na carótida externa (este é um dos parâmetros utilizados para diferenciá-las ao Doppler).

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

Espessura do complexo mediointimal. Trata-se de um índice mensurável do grau de ateromatose, que apresenta correlação com o risco de acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio. Considerado alterado quando maior ou igual a 1,0 mm;

Localização, extensão e características das placas. Placas heterogêneas, ulceradas e/ou com fluxo interno ao Doppler colorido estão relacionadas a um risco mais elevado de AVE embólico. Placas homogêneas (fibrosas ou calcificadas) e com contornos lisos são consideradas mais estáveis;

Pesquisa de oclusões ou estenoses hemodinamicamente significativas. A presença de estenoses hemodinamicamente significativas é verificada através da medida das velocidades com o Doppler pulsado, utilizando valores de referência disponíveis na literatura. Para a avaliação do grau de estenose na emergência das ACIs, são utilizadas as velocidades nos terços médios / distais das ACCs e na porção proximal das ACIs, além da avaliação subjetiva do grau de estreitamento luminal determinado pela placa.

Quando o objetivo é a avaliação de eventual repercussão hemodinâmica de uma placa situada em outra localização, são aferidas as velocidades antes e após a placa; um aumento maior ou igual a 2 vezes na velocidade de pico sistólico (VPS), caracteriza estenose hemodinamicamente significativa.

Alterações no trajeto das carótidas, como acotovelamentos, podem determinar estenoses funcionais, que são avaliadas quanto a eventual repercussão hemodinâmica através dos mesmos critérios mencionados.

Carotidas08 tabela - Manual de Doppler

Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003;19(4): 190–198.

Carotidas07 - Manual de Doppler

Estenose na emergência da artéria carótida interna direita (ACID). Pelo modo B (esquerda) observa-se placa endoluminal e, pelo seu aspecto, é possível suspeitar que determine estenose hemodinamicamente significativa. Ao Doppler colorido (centro) observa-se aumento focal de velocidade e turbilhonamento do fluxo (aliasing) na região da placa, o que aumenta a suspeição para estenose significativa. A confirmação da estenose hemodinamicamente significativa é possível através do Doppler espectral (direita), que evidencia velocidade de pico sistólico (VPS) de 201,1 cm/s e velocidade diastólica final de 54,1 cm/s, caracterizando estenose entre 50-69%.

Cabe ressaltar que, para a avaliação de estenoses em stents, são utilizados critérios distintos:

Carotidas09 tabela - Manual de Doppler

Critérios para definição de estenose em endopróteses nas artérias carótidas. Zhou W, Felkai DD, Evans M, et al. Ultrasound criteria for severe in-stent restenosis fllowing carotid artery stenting. J Vasc Surg 2008; 47:74-80. 23). Lal BK, Hobson RW 2nd, Tofighi B, et al. Duplex ultrasound velocity criteria for the stented carotid artery. J Vasc Surg 2008;47:63-73.

Velocidade nas artérias vertebrais costuma ser < 60 cm/s. Quando há síndrome do roubo da subclávia, por exemplo, pode haver aumento
compensatório na intensidade do fluxo na vertebral contralateral.

Os critérios utilizados para as artérias carótidas nativas SUPERESTIMAM o grau de estenose em artérias com stent.

DICAS E OBSERVAÇÕES:

  • Se o fluxo for visualmente filiforme (sinal do barbante), mesmo com velocidades normais, considerar que pode haver estenose acentuada / critica.
  • Na avaliação das velocidades nos segmentos carotídeos, o mais importante são os valores absolutos de VPS, que devem ser mais valorizados do que a relação entre os VPS da interna / comum. Uma exceção à esta regra ocorre quando a velocidade da artéria carótida comum é muito baixa (< 40-50 cm/s) ou muito alta (>125 cm/s, que caracterizaria estenose > 50%); nestes casos, preferir o uso da relação VPS da carótida interna / VPS da carótida comum.
  • Quando há uma placa muito extensa, medir as velocidades pré e pós somente no ponto focal de estenose (um ponto de estenose mais acentuada dentro de uma placa). Já se for uma placa não tão extensa (conferir no consenso, pois existe um valor abaixo do qual se aplica isto), considerar as velocidades antes da placa (como um todo) e depois do ponto de estenose mais acentuada.
  • Sempre considerar na avaliação, quando houver dúvida se há ou não estenose, o aspecto ao modo B do ponto de estreitamento. Posicionar o transdutor em um corte transversal neste local para avaliar subjetivamente o percentual de redução da área de secção transversal do vaso, e avaliar também em corte longitudinal. Se tiver um aspecto de estenose já ao modo B, suspeitar de estenose significativa.
  • Quando há placas calcificadas que não permitem a visibilização de algum segmento devido a sombra acústica posterior:
    • Se a sombra acústica posterior tiver extensão menor do que 1 cm e
      • não houver fluxo turbulento após a placa, provavelmente não há estenose significativa (<50%) no segmento obscurecido pela sombra acústica posterior;
      • e houver fluxo turbulento distalmente à placa, deve-se suspeitar de estenose significativa no segmento obscurecido pela sombra acústica posterior, e um outro método de imagem deve ser sugerido para complementar a avaliação e investigar estenose neste ponto (angioTC ou angioRM).
    • Se a sombra acústica posterior tiver extensão maior que 2 cm, o grau de estenose é indeterminado (não é possível definir pelo US Doppler) e outras modalidades de imagem são recomendadas (angioTC ou angioRM).
  • No caso de tortuosidade acentuada das artérias:
    • Preferir o termo “acotovelamento” a “kinking”, pois acotovelamento é um termo mais geral, que inclui todo tipo de tortuosidade com ângulo maior que 90%.
    • Raramente os acotovelamentos causam repercussão hemodinâmica, já que eles se formam lentamente, muitas vezes por redução da altura dos discos intervertebrais e alongamento das artérias. Normalmente quando há repercussão, são observadas placas ateromatosas associadas.
    • Caso haja aumento de velocidade no acotovelamento, medir antes e depois para avaliar se há aumento maior que 2x da velocidade. Não medir na curva, pois a angulação da curvatura do acotovelamento causará erro de medição. Caso a velocidade dobre (2x) pode ser descrito como: “acotovelamento que causa estenose funcional hemodinamicamente significativa” ou “acotovelamento causando estenose funcional maior que 50% da artéria…”

AORTA E VEIA CAVA INFERIOR