Manual de Doppler -

Regra geral para caracterização de estenoses:

  • Na mesma artéria ou artérias contíguas: dobrar velocidade
  • Em artérias com emergência terminolateral: triplicar a velocidade
  • Em veias: triplicar a velocidade

CARÓTIDAS E VERTEBRAIS

INDICAÇÕES DO EXAME:

  • Investigação de causa embólica para acidentes vasculares encefálicos (AVEs) ou ataques isquêmicos transitórios (AITs);
  • Investigação de etiologia vascular para sintomas neurológicos atípicos ou não-focais;
  • Controle pós-endarterectomia ou stent carotídeo;
  • Pré-operatório de pacientes arteriopatas graves;
  • Massas cervicais pulsáteis;
  • Trauma ou dissecção;
  • Rastreamento de doença aterosclerótica carotídea e vertebral.

TÉCNICA DO EXAME:

Manual de Doppler - Carotidas01

Imagem de US com modo B de uma bifurcação carotídea normal. ACIE: artéria carótida interna calibrosa e sem ramos; ACEE: artéria carótida externa esquerda de menor calibre e com ramos.

Paciente na posição supina ou semi-supina, com a cabeça discretamente hiperestendida e rodada 45° para o lado contrário ao avaliado.

Idealmente, é utilizado transdutor linear de alta frequência (> 7MHz). O uso de transdutores convexos pode ser necessário em pacientes com pescoço “curto”, com limitações à movimentação do pescoço ou em bifurcações carotídeas altas.

Segmentos arteriais avaliados: artérias carótidas comuns (ACCs), carótidas externas (ACEs), segmento cervical das carótidas internas (ACIs) e segmentos V1 (extraósseo) e V2 (foraminal) das vertebrais (AVs).

O principal objetivo do exame é pesquisar por placas de ateromatose e avaliar se causam estenose hemodinamicamente sgnificativas. Além disso, deve-se medir o complexo mediointimal e investigar outras eventuais patologias, tais como: dissecções, (pseudo)aneurismas, roubo da subclávia (inversão do sentido do fluxo na artéria vertebral) e estenoses funcionais (por acotovelamento no trajeto do vaso, por exemplo).

Modo B:

  • Avaliação das carótidas comuns, bulbos, carótidas internas e externas, pesquisando placas e estenoses. Caso haja placas, observar se têm características de instabilidade, como ulcerações, fluxo interno ou não ser calcificada (placa “mole”).
  • Medir a espessura do complexo mediointimal das artérias carótidas comuns, que representa a distância entre as interfaces lúmen-intimal e media-adventícia.
Manual de Doppler - Carotidas06

Avaliação ao modo B do complexo mediointimal de uma das artérias carótidas comuns (setas).

Doppler:

  • ACCs: seguir todo o seu trajeto com o Doppler colorido ligado, pois algumas placas não calcificadas muitas vezes não são observadas somente pelo modo B, e áreas parietais onde não ha fluxo (pelo formato do colorido) podem ser sinal de placa. Medir velocidade sistólica e diastólica final no terço distal e, quando houver placas, medir nas regiões antes e após as placas.
  • ACEs: importante identificá-las (resistência alta, ramos, costuma ser medial à ACI) e medir o pico de velocidade sistólica (não precisa diastólica). Caso haja alguma placa mais importante, pode-se avaliar velocidade pré e pós placa para ver se determinar estenose significativa.
  • ACIs: medir pico de velocidade sistólica e diastólica em sua emergência e pré e pós eventuais placas.
  • AVs: observar sentido do fluxo e pico de velocidade sistólica. Tentar avaliá-la em toda sua extensão acessível.
Manual de Doppler - Carotidas02 1

Imagens de US Doppler de uma bifurcação carotídea normal com uso do Doppler colorido (esquerda) e do Doppler de Amplitude (direita). O Doppler de Amplitude é um tipo de Doppler colorido mais sensível a fluxos de baixa velocidade.

Manual de Doppler - Carotidas05 1

US Doppler de uma bifurcação carotídea normal. À esquerda, está demonstrado simultaneamente imagem acima com Doppler colorido e abaixo a curva espectral referente à amostra selecionada do box (neste caso da artéria carótida interna esquerda). À direita, exemplos de curvas espectrais normais nas artérias carótidas comum, externa e interna. Observe que o fluxo normal na carótida interna tem padrão de resistência baixo em relação ao de alta resistência verificado na carótida externa (este é um dos parâmetros utilizados para diferenciá-las ao Doppler).

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

Espessura do complexo mediointimal. Trata-se de um índice mensurável do grau de ateromatose, que apresenta correlação com o risco de acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio. Considerado alterado quando maior ou igual a 1,0 mm;

Localização, extensão e características das placas. Placas heterogêneas, ulceradas e/ou com fluxo interno ao Doppler colorido estão relacionadas a um risco mais elevado de AVE embólico. Placas homogêneas (fibrosas ou calcificadas) e com contornos lisos são consideradas mais estáveis;

Pesquisa de oclusões ou estenoses hemodinamicamente significativas. A presença de estenoses hemodinamicamente significativas é verificada através da medida das velocidades com o Doppler pulsado, utilizando valores de referência disponíveis na literatura. Para a avaliação do grau de estenose na emergência das ACIs, são utilizadas as velocidades nos terços médios / distais das ACCs e na porção proximal das ACIs, além da avaliação subjetiva do grau de estreitamento luminal determinado pela placa.

Quando o objetivo é a avaliação de eventual repercussão hemodinâmica de uma placa situada em outra localização, são aferidas as velocidades antes e após a placa; um aumento maior ou igual a 2 vezes na velocidade de pico sistólico (VPS), caracteriza estenose hemodinamicamente significativa.

Alterações no trajeto das carótidas, como acotovelamentos, podem determinar estenoses funcionais, que são avaliadas quanto a eventual repercussão hemodinâmica através dos mesmos critérios mencionados.

Manual de Doppler - Carotidas08 tabela

Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003;19(4): 190–198.

Manual de Doppler - Carotidas07

Estenose na emergência da artéria carótida interna direita (ACID). Pelo modo B (esquerda) observa-se placa endoluminal e, pelo seu aspecto, é possível suspeitar que determine estenose hemodinamicamente significativa. Ao Doppler colorido (centro) observa-se aumento focal de velocidade e turbilhonamento do fluxo (aliasing) na região da placa, o que aumenta a suspeição para estenose significativa. A confirmação da estenose hemodinamicamente significativa é possível através do Doppler espectral (direita), que evidencia velocidade de pico sistólico (VPS) de 201,1 cm/s e velocidade diastólica final de 54,1 cm/s, caracterizando estenose entre 50-69%.

Cabe ressaltar que, para a avaliação de estenoses em stents, são utilizados critérios distintos:

Manual de Doppler - Carotidas09 tabela

Critérios para definição de estenose em endopróteses nas artérias carótidas. Zhou W, Felkai DD, Evans M, et al. Ultrasound criteria for severe in-stent restenosis fllowing carotid artery stenting. J Vasc Surg 2008; 47:74-80. 23). Lal BK, Hobson RW 2nd, Tofighi B, et al. Duplex ultrasound velocity criteria for the stented carotid artery. J Vasc Surg 2008;47:63-73.

Velocidade nas artérias vertebrais costuma ser < 60 cm/s. Quando há síndrome do roubo da subclávia, por exemplo, pode haver aumento
compensatório na intensidade do fluxo na vertebral contralateral.

Os critérios utilizados para as artérias carótidas nativas SUPERESTIMAM o grau de estenose em artérias com stent.

DICAS E OBSERVAÇÕES:

  • Se o fluxo for visualmente filiforme (sinal do barbante), mesmo com velocidades normais, considerar que pode haver estenose acentuada / critica.
  • Na avaliação das velocidades nos segmentos carotídeos, o mais importante são os valores absolutos de VPS, que devem ser mais valorizados do que a relação entre os VPS da interna / comum. Uma exceção à esta regra ocorre quando a velocidade da artéria carótida comum é muito baixa (< 40-50 cm/s) ou muito alta (>125 cm/s, que caracterizaria estenose > 50%); nestes casos, preferir o uso da relação VPS da carótida interna / VPS da carótida comum.
  • Quando há uma placa muito extensa, medir as velocidades pré e pós somente no ponto focal de estenose (um ponto de estenose mais acentuada dentro de uma placa). Já se for uma placa não tão extensa (conferir no consenso, pois existe um valor abaixo do qual se aplica isto), considerar as velocidades antes da placa (como um todo) e depois do ponto de estenose mais acentuada.
  • Sempre considerar na avaliação, quando houver dúvida se há ou não estenose, o aspecto ao modo B do ponto de estreitamento. Posicionar o transdutor em um corte transversal neste local para avaliar subjetivamente o percentual de redução da área de secção transversal do vaso, e avaliar também em corte longitudinal. Se tiver um aspecto de estenose já ao modo B, suspeitar de estenose significativa.
  • Quando há placas calcificadas que não permitem a visibilização de algum segmento devido a sombra acústica posterior:
    • Se a sombra acústica posterior tiver extensão menor do que 1 cm e
      • não houver fluxo turbulento após a placa, provavelmente não há estenose significativa (<50%) no segmento obscurecido pela sombra acústica posterior;
      • e houver fluxo turbulento distalmente à placa, deve-se suspeitar de estenose significativa no segmento obscurecido pela sombra acústica posterior, e um outro método de imagem deve ser sugerido para complementar a avaliação e investigar estenose neste ponto (angioTC ou angioRM).
    • Se a sombra acústica posterior tiver extensão maior que 2 cm, o grau de estenose é indeterminado (não é possível definir pelo US Doppler) e outras modalidades de imagem são recomendadas (angioTC ou angioRM).
  • No caso de tortuosidade acentuada das artérias:
    • Preferir o termo “acotovelamento” a “kinking”, pois acotovelamento é um termo mais geral, que inclui todo tipo de tortuosidade com ângulo maior que 90%.
    • Raramente os acotovelamentos causam repercussão hemodinâmica, já que eles se formam lentamente, muitas vezes por redução da altura dos discos intervertebrais e alongamento das artérias. Normalmente quando há repercussão, são observadas placas ateromatosas associadas.
    • Caso haja aumento de velocidade no acotovelamento, medir antes e depois para avaliar se há aumento maior que 2x da velocidade. Não medir na curva, pois a angulação da curvatura do acotovelamento causará erro de medição. Caso a velocidade dobre (2x) pode ser descrito como: “acotovelamento que causa estenose funcional hemodinamicamente significativa” ou “acotovelamento causando estenose funcional maior que 50% da artéria…”

AORTA E VEIA CAVA INFERIOR

INDICAÇÕES DO EXAME:

  • Diagnóstico e acompanhamento de aneurismas e pseudoaneurismas da aorta abdominal (AAA) e artérias ilíacas;
  • Avaliação pós-operatória de correção endovascular ou aberta de aneurismas;
  • Avaliação da doença aterosclerótica;
  • Dissecção;
  • Arterites.

TÉCNICA DO EXAME:

A avaliação é realizada na posição supina utilizando transdutor linear ou convexo com faixas de frequências baixas, entre 2,5 e 5 MHz. Preferencialmente, o estudo deve ser precedido de jejum, para redução da interferência do excesso de gás intestinal e da peristalse exacerbada que ocorrem no estado pós-prandial.

Modo B:

  • Calibre e trajeto da aorta abdominal e das artérias ilíacas comuns, internas e externas; os diâmetros anteroposterior e transverso são aferidos entre as paredes externas dos vasos. Preferivelmente, utiliza-se o diâmetro anteroposterior, uma vez que o transverso apresenta grande variabilidade;
  • Identificação e caracterização de placas de ateromatose.

Doppler:

  • Caracterização do fluxo (laminar ou turbulento) e medida do pico de velocidade sistólico e da velocidade diastólica final. Caso haja placas suspeitas para estenose, as velocidades pré e pós estreitamento são obtidas para determinar se há repercussão hemodinâmica significativa.

Técnica para avaliação de Aneurismas:

A ultrassonografia é um bom método para detecção de aneurismas da aorta abdominal, com acurácia diagnóstica próxima de 100%, podendo ser utilizada também para seguimento. Suas principais características analisadas à US Doppler são: morfologia, extensão longitudinal, maior diâmetro, calibre na região do colo e sua relação com a emergência das artérias renais; a caracterização de trombos parietais e a análise do padrão de fluxo ao Doppler no interior do aneurisma também são realizadas.

Manual de Doppler - doppler para aneurisma aorta

US Doppler demonstrando aneurisma da aorta infrarrenal. O aneurisma demonstrado ao modo B (A e B) e com Doppler colorido (C e D), notando-se o lúmen anecogênico pérvio (*) circundado por trombo mais ecogênico aderido às suas paredes (setas em A e C). Apresenta extensão até a transição aortoilíaca (seta em B).

Técnica para avaliação pós-operatória de correção endovascular de aneurismas:

A avaliação engloba a determinação das velocidades antes, no interior e após a endoprótese para pesquisa de estenoses, além da pesquisa da persistência de fluxo no saco aneurismático (endoleak). Apesar de a tomografia computadorizada ser o método de escolha para esta avaliação, a US Doppler vem sendo empregada com considerável sucesso, o que pode ser exemplificado pelo estudo de Sato et al., que demonstrou sensibilidade de 97% e especificidade de 74% para detecção de endoleak.

Manual de Doppler - doppler para pos op endovascular aneurisma aorta

Avaliação pós-operatória com US Doppler de endoprótese para correção de aneurisma da aorta abdominal. Ao modo B (A e B), observa-se a endoprótese no interior do saco aneurismático, caracterizado por formação ecogênica com formato circular na imagem axial (A) e cilíndrico na imagem adquirida no eixo longitudinal da aorta (B). Através do Doppler colorido (C e D), é possível verificar a presença de fluxo no interior da endoprótese e ausência ao seu redor, indicando que o restante do lúmen está trombosado e não se observam endoleaks.

INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS:

– Aneurismas:

De forma geral, caracteriza-se aneurisma quando há aumento do calibre vascular mais do que 50% em relação a seu diâmetro presumido. O diâmetro normal da aorta varia de acordo com a idade e sexo. Em geral, um diâmetro maior do que 3,0 cm define AAA (aneurisma da aorta abdominal).

Cerca de 90-95% dos AAA situam-se no segmento infrarrenal e na maioria das vezes são verdadeiros e fusiformes. A prevalência de AAA aumenta com a idade, afetando cerca de 6% dos indivíduos com mais de 65 anos, com predomínio no sexo masculino. Apresenta etiologia multifatorial, incluindo aterosclerose, fatores genéticos, trauma, infecção, inflamação, tabagismo, doenças do tecido conectivo e alterações degenerativas.

Os parâmetros dos AAA avaliados à US Doppler influenciam na decisão e planejamento do tratamento adequado, além de apresentarem relação com o prognóstico. O risco de ruptura em pacientes do sexo masculino com AAA entre 5,0 e 5,9 cm é de aproximadamente 1% ao ano e, quando maior ou igual a 6 cm, é de 14,1 %. Em mulheres, o risco é 4x maior em relação a AAA de mesmo tamanho em homens. Além do tamanho, uma taxa anual de crescimento acima de 5,5-6 mm também indica risco alto de ruptura.

Alguns sinais indicativos da iminência de ruptura são observados somente em estudos de tomografia computadorizada, a qual constitui o exame de escolha para este propósito.

A presença de coleção fluida hipoecogênica retroperitoneal junto a um aneurisma deve levantar a suspeita de ruptura.

Pseudoaneurismas da aorta são mais frequentemente pós-traumáticos ou micóticos. Um aneurisma micótico é todo aquele que se torna infectado. Aneurismas micóticos e inflamatórios são tipos de aneurismas que podem ter achados distintos dos demais. A presença de gás intramural pode ser sinal de um aneurisma micótico. Aneurismas inflamatórios são mais comuns nas artérias ilíacas do que na aorta e podem ocorrer no contexto de fibrose retroperitoneal; à ultrassonografia, apresentam paredes espessas circundadas por tecido fibrótico hipoecogênico.

– Avaliação pós-operatória de correção endovascular de aneurismas:

Os dois principais focos de interesse são a pesquisa de endoleak e a avaliação de crescimento do saco aneurismático, ambos relacionados entre si. O endoleak ocorre em cerca de 10 a 25% dos casos e apresenta resolução espontânea em 40-50% das vezes. Alguns casos estão associados a aumento da pressão no saco aneurismático e risco aumentado de ruptura. Uma das classificações utilizadas é a de White modificada, que categoriza o endoleak em 5 tipos:

  • Tipo I: fluxo através das extremidades de ancoragem da prótese. Pode ser subdividida em proximal (IA) e distal (IB). São comuns após correção de aneurismas da aorta torácica e em pacientes com anatomia difícil. Em geral, têm prognóstico reservado e o tratamento é mandatório, sobretudo no tipo IA;
  • Tipo II: fluxo retrógrado para o saco aneurismático a partir de ramos da aorta, como artérias lombares, artéria mesentérica inferior ou artérias renais acessórias. É o tipo mais comum encontrado em correção de AAA e boa parte tem resolução espontânea;
  • Tipo III: fluxo através de falhas na estrutura da prótese, como fraturas, orifícios ou separação dos componentes de próteses modulares. Em geral, necessita de tratamento;
  • Tipo IV: fluxo através de porosidades da endoprótese (parte intencional do design da prótese). Não necessita de intervenção e seu diagnóstico é feito após exclusão dos demais tipos;
  • Tipo V: quando há aumento das dimensões do saco aneurismático sem a identificação de fluxo; é também denominado de endotensão.

Estenoses da endoprótese também podem ocorrer e os critérios para sua caracterização são semelhantes aos usados para artéria periféricas com endopróteses.

– Dissecção:

Ocorre quando um defeito na parede arterial permite a entrada de sangue, determinando separação entre as camadas íntima e média, criando um falso lúmen. A dissecção se estende por segmento de tamanho variável e geralmente termina com a reentrada da coluna de sangue para o lúmen verdadeiro através de um segundo defeito intimal; isto descomprime o hematoma e atrasa uma eventual ruptura. A maior parte das dissecções da aorta tem origem em seu segmento torácico, sobretudo no ascendente. Quando na aorta abdominal, quase sempre representa extensão de dissecção da aorta torácica, raramente ocorrendo isoladamente no segmento abdominal na ausência de trauma. As classificações de Stanford e de DeBakey são as mais utilizadas:

CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD
– Tipo A (60%): Envolve a aorta ascendente; pode ou não apresentar extensão para a aorta descendente
– Tipo B (40%): Limitada à aorta descendente
CLASSIFICAÇÃO DE DEBAKEY
– Tipo I: Envolve a aorta ascendente, o arco aórtico e a aorta descendente
– Tipo II: Limitada a aorta ascendente
– Tipo III: Envolve a aorta descendente distalmente à emergência da artéria subclávia esquerda

O método de escolha para avaliação de dissecção aórtica é a tomografia computadorizada, no entanto a US Doppler apresenta boa sensibilidade para seu diagnóstico, chegando a 98% em algumas séries (Clevert et al) quando comparado a técnicas de referência (tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiografia digital por subtração). O achado ultrassonográfico característico consiste na presença de flap intimal ondulante intraluminal. O falso lúmen pode apresentar ou não fluxo no sentido anterógrado ou retrógrado.

– Doença aterosclerótica e estenoses:

Os critérios utilizados para a caracterização de estenoses na aorta e nas artérias ilíacas são similares aos utilizados para segmentos arteriais periféricos, levando-se em consideração a avaliação direta pelo modo B (US convencional), as relações entre as velocidades de pico sistólico (VPS) antes e após as placas / estreitamentos luminais suspeitos e as mudanças no padrão espectral do fluxo.

INDICAÇÕES DO EXAME:

  • Investigação de trombose venosa, sobretudo na avaliação de eventual extensão de trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores e pelve para a VCI;
  • Avaliação pós-operatória de filtro de VCI.

AVALIAÇÃO:

Paciente na posição supina, podendo ser necessária elevação dos membros inferiores, para aumento do fluxo e do calibre da VCI, facilitando sua visualização. Utiliza-se, preferencialmente, transdutor convexo com faixas de frequências baixas, entre 2,5 e 5 MHz.

A avaliação pode ser prejudicada em pacientes obesos ou com grande quantidade de conteúdo gasoso nas alças intestinais. Em pacientes desidratados ou em hipovolemia, a VCI pode apresentar-se com calibre bastante reduzido e sua análise pode também ser difícil, sobretudo no segmento infrarrenal.

Manual de Doppler - Filtro veia cava

Imagem de US com modo B adquirida ao longo do eixo longitudinal da veia cava inferior evidenciando estrutura ecogênica cilíndrica no seu interior, correspondente ao filtro de veia cava.

  • Anatomia: através do modo B (US convencional) são pesquisadas variações anatômicas e avaliado o calibre da VCI, o que pode trazer informações sobre o estado de hidratação e variações da volemia do paciente, ou mesmo demonstrar a presença de aumento de calibre secundário a insuficiência cardíaca, por exemplo.
  • Pesquisa de trombose: além da possibilidade de se identificar um trombo ao modo B como um material ecogênico obliterando parcial ou totalmente o lúmen da VCI, pode-se suspeitar de trombose mediante alguns sinais à US Doppler, como a perda da espontaneidade do fluxo e da fasicidade à respiração, e a ausência da interrupção momentânea do fluxo com durante a manobra de Valsalva;
  • Avaliação de filtro de veia cava inferior: verificação do posicionamento do filtro, de suas características e pesquisa de trombo acima e/ou abaixo do nível do filtro.

Os segmentos venosos avaliados são a VCI e, complementarmente, também as veias ilíacas comuns, internas e externas.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

– Trombose venosa: um trombo na VCI pode ocorrer isoladamente ou como extensão a partir de TVP de membros inferiores ou de segmentos venosos pélvicos. Trombose tumoral pode ser observada, por exemplo, associada a tumores renais ou carcinoma hepatocelular. Pode ocorrer, ainda, como resultado de invasão ou compressão extrínseca por tumores ou metástases retroperitoneais, ou mesmo por tumores intraperitoneais avançados.

– Filtro de VCI: há diversos tipos de filtros, contudo todos devem ser posicionados nos terços médio e inferior da VCI, abaixo da desembocadura das veias renais. Quando acima do plano das veias renais, houve provável migração. Há uma pequena chance de uma trombose ter extensão acima do plano do filtro, ou mesmo surgir junto a ele.

Outras possíveis aplicações do método são a avaliação de shunts portocavais e de condições menos comuns, como fístulas entre a VCI e a aorta secundárias à aneurismas aórticos.

SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO

INDICAÇÕES DO EXAME:

  • Investigação de doença vascular periférica em pacientes com sintomas de isquemia dos membros superiores e inferiores;
  • Avaliação pós-operatória de enxertos e próteses vasculares;
  • Diagnóstico e seguimento de aneurismas de artérias periféricas;
  • Diagnóstico e tratamento de pseudoaneurismas;
  • Investigação de síndromes associadas à compressão arterial, como a Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) e Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea (SAAP).
  • Avaliação de shunts arteriovenosos para diálise.

AVALIAÇÃO:

Transdutores lineares de alta frequência (5-15 MHz) são utilizados, entretanto para artérias profundas e em pacientes edemaciados ou com panículo adiposo espesso, podem ser necessários transdutores convexos de baixa frequência 3-5 MHz).

A presença de estenoses significativas ou oclusões proximais resulta em hipoperfusão e redução da amplitude do fluxo distal, tornando passível de erro à pesquisa de estenoses em segmentos distais através dos critérios disponíveis; nestes casos duvidosos, outra modalidade diagnóstica pode ser utilizada.

  • Anatomia: a avaliação tem início com o modo B, através do qual são pesquisadas variantes anatômicas e analisados os calibres e trajetos das artérias em estudo.
    • Membros inferiores: os segmentos arteriais incluídos no estudo são as artérias tibial anterior, tibial posterior, fibular, poplítea, femoral superficial, femoral profunda e femoral comum. As artérias do pé não são usualmente examinadas, à exceção da porção proximal da artéria pediosa.
    • Membros superiores: as artérias radial, ulnar, braquial, axilar e subclávia estão dentro do escopo do estudo.
Manual de Doppler - Anatomia arterial mmss e mmii

Anatomia do sistema arterial do membro superior (esquerda) e inferior (direita).

  • Caracterização de placas e pesquisa de estenoses hemodinamicamente significativas e oclusões: Ainda ao modo B, é possível a visualização de placas de ateromatose, caracterizando-as quanto ao grau de calcificação e à presença de irregularidades em suas superfícies, identificando áreas de estreitamento luminal suspeitas para estenoses que possam determinar repercussão hemodinâmica. Ao Doppler colorido, a presença de turbilhonamento do fluxo nas áreas suspeitas eleva este grau de suspeição e, por fim, com a determinação do padrão de fluxo (tri ou bifásico) e das velocidades de pico sistólico (VPS) com o uso do Doppler pulsado, é possível diagnosticar estenoses hemodinamicamente significativas.
Manual de Doppler - padrao trifasico arterias perifericas

Imagem de Doppler espectral demonstrando o padrão trifásico normal esperado para o fluxo em artérias periféricas.

  • Avaliação pós-operatória de enxertos vasculares e endopróteses (stents):
    • Enxertos vasculares: ao modo B, é possível localizar o enxerto e caracterizar seu tipo, extensão, origem e inserção. Apesar de haver critérios distintos para definição de estenose nos enxertos (tabela 5), os passos para sua pesquisa são semelhantes aos utilizados em artérias nativas, incluindo a avaliação ao modo B e ao Doppler pulsado e colorido. Trombose, pseudoaneurismas, hiperplasia miointimal difusa e outras complicações pós-operatórias são também pesquisados.
    • Stents são identificados ao modo B (US convencional), por produzir intensa reflexão do feixe acústico em comparação às paredes arteriais. A pesquisa de estenoses segue os mesmos princípios já mencionados, destacando-se que no caso dos stents, empregam-se critérios para definição de estenoses significativas similares aos utilizados em quaisquer segmentos arteriais periféricos sem stents.
  • Identificação de outras patologias, como pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas (FAV) pós-traumáticas ou pós-cateterização: a atenção durante todo o estudo é destinada para que se identifiquem eventuais patologias, que podem representar achados incidentais ou já estarem elencadas dentre as hipóteses diagnósticas. Modo B e Doppler contribuem para sua pesquisa e caracterização.
  • Investigação de síndromes compressivas: nestes casos, o diagnóstico é auxiliado pelo uso de manobras dinâmicas. São pesquisadas, durante as manobras, mudanças no padrão de fluxo e aumento das velocidades ao Doppler colorido e pulsado. Na suspeita de Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea, a artéria poplítea deve ser avaliada inicialmente em repouso e depois durante manobras em dorso flexão passiva do pé e flexão plantar ativa. Já na investigação da Síndrome do Desfiladeiro Torácico, a artéria subclávia e a axilar ou braquial são examinadas durante manobras de “Adson”, costoclavicular e de hiperabdução do braço com o paciente na posição ereta ou supina. O papel da US Doppler na STD consiste na avaliação de casos em que há dúvida no diagnóstico clínico.

Dicas e observações:

  • Pitfall: cuidado para não comprimir as artérias durante o exame com o transdutor, o que pode ocasionar aparência de falsa estenose.
  • Regra geral para caracterização de estenoses:
    • Na mesma artéria ou artérias contíguas: dobrar velocidade
    • Em artérias com emergência terminolateral: triplicar a velocidade
  • Iniciar pelos segmentos proximais. Se não houver alterações, só é necessário uma foto de cada segmento. Se houver alterações, documentá-las.
    No antebraço e perna, iniciar pelo leito distal e ir avaliando no sentido caudocranial. Interessante notar que, se nos terços distais das artérias da perna ou do antebraço houver padrão trifásico do fluxo e for de boa amplitude, será pouco provável que sejam encontradas alterações proximais. Dessa forma, tirar essa foto do mais distal e avaliar retrogradamente os leitos mais proximais. Documentar eventuais alterações.
  • Muitas vezes, não são encontrados pontos de estenose significativa (aumento >2x da VPS), mas mesmo assim são observados fluxos com perda do padrão trifásico distal, bem como de baixa amplitude. Nestes casos, esta alteração de fluxo arterial no leito distal estará sendo causada por várias / múltiplas estenoses consecutivas menores do que 50%, que resultarão neste comprometimento distal. Neste caso, relatar: ateromatose difusa, que determina redução progressiva dos picos de velocidades sistólicas, com hipofluxo distal.
  • Tomar cuidado com vasos recanalizados. Com o tempo, são formados inúmeros colaterais para suprir os leitos distais. Os vasos vão ficando tortuosos e muitas vezes as artérias com fluxo já não são as artérias nativas. Uma forma de se identificar isso, além da tortuosidade, é o fato de que algumas vezes, ao utilizar-se de um corte longitudinal para avaliação de uma artéria nativa, surgirão focos de fluxo pontual (como se o fluxo estivesse sendo cortado no axial… e realmente está) ao longo do vaso… houve tanta recanalização e formação de colaterais que o fluxo foi quase totalmente desviado do leito primitivo, somente cruzando-o nestes focos de fluxo pontual. Nestes casos, será importante relatar no laudo que a artéria em questão apresenta múltiplos pontos de oclusão, com reenchimento em diversos pontos de seu trajeto por colaterais adjacentes.
  • Quando não se observa fluxo em um segmento arterial, procurar as veias (se estiverem com fluxo ao Doppler e não houver fluxo arterial junto, o qual deve ter amplitude maior, é sinal de oclusão do segmento arterial). As placas ateromatosas dão a dica de onde esta a artéria. 

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

– Aterosclerose (placas, estenoses e oclusões):

A US Doppler permite uma avaliação acurada das principais artérias periféricas, determinando a extensão e a gravidade da doença aterosclerótica.

Os principais critérios diagnósticos para estenoses são a avaliação direta pelo modo B (US convencional) e as relações entre as velocidades de pico sistólico (VPS) antes e após as placas suspeitas (tabela abaixo). Sinais indiretos, como a presença de colaterais junto ao leito arterial e a mudança no padrão espectral do fluxo ao Doppler pulsado entre dois níveis podem auxiliar na detecção de áreas de estenose significativa.

Em alguns pacientes, a doença aterosclerótica avançada condiciona redução da amplitude do fluxo nos segmentos distais e hipoperfusão mesmo sem a presença de estenoses focais significativas.

Em casos de oclusão, não é detectado fluxo ao Doppler colorido ou pulsado.

Nos membros superiores, o padrão de distribuição das lesões é distinto em relação aos inferiores, uma vez que os quadros isquêmicos nos braços resultam principalmente de compressão, embolia ou vasoespasmo e, menos frequentemente estão relacionados à ateromatose.

Manual de Doppler - estenose arteria femoral esquerda e1563481121835

Estenose da artéria femoral superficial esquerda (AFSE). Ao modo B (A) observam-se placas ateromatosas predominantemente calcificadas ao longo das paredes da artéria e, na região apontada pela seta, estreitamento mais pronunciado do que nos demais segmentos, suspeito para estenose significativa. Na região suspeita, nota-se turbilhonamento (aliasing) ao Doppler colorido (B) e aumento da velocidade de pico sistólico (VPS) de 98,7 cm/s para 336 cm/s, caracterizando estenose hemodinamicamente significativa entre 50 e 75% (C).

CRITÉRIOS PARA ESTENOSES EM ARTÉRIAS PERIFÉRICAS
Grau de estenose (%) VPS VPS na estenose / VPS pré-estenose Doppler colorido e pulsado
Normal < 150 cm/s <1,5 Trifásico com fluxo laminar
1-49% 150-200 cm/s 1,5-2,0 Trifásico, surgindo “borramento” do fluxo ao Doppler colorido conforme a estenose se aproxima de 49%
50-75% 200-400 cm/s 2,0-4,0 Tri ou bifásico e padrão “tardus parvus” distal
>75% >400 cm/s >4,0 Pré-estenose: Tri ou bifásico

Pós-estenose: “tardus parvus”

Oclusão Sem fluxo Pré-oclusão: Bifásico / staccato

Pós-oclusão: ausência de fluxo, com “tardus parvus” após área de reenchimento por colaterais

Critérios para estenoses arteriais nos membros inferiores. Convenciona-se a utilização dos mesmos critérios para os membros superiores, devido à falta de critérios específicos disponíveis na literatura. VPS = velocidade de pico sistólico.

– Avaliação pós-operatória de stents e enxertos vasculares:

Os critérios utilizados para definição de estenose em stents são os mesmos empregados para estenoses em artérias sem stents e estão resumidos na tabela acima.

Enxertos vasculares podem ser constituídos por veias autólogas ou materiais sintéticos. Diversos fatores podem resultar na falência do enxerto, como estenose (nas anastomoses ou nas áreas centrais), trombose, hiperplasia miointimal difusa, infecção do sítio cirúrgico, coleções pós-operatórias comprimindo extrinsecamente o enxerto, deiscência das anastomoses, além de eventual desenvolvimento de pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas. Cada uma das complicações ocorre mais comumente em um intervalo de tempo específico após a cirurgia, destacando-se: compressão extrínseca por coleções ou infecção do sítio cirúrgico costuma ocorrer nos primeiros dias de pós-operatório; entre 6-8 semanas, usualmente a falência está associada a falhas na técnica cirúrgica; entre 3 meses e 2 anos, a hiperplasia miointimal difusa é comum; após 2 anos, frequentemente a perda do enxerto se deve à progressão da aterosclerose. Cerca de 70-80% das falências ocorrem nos primeiros 2 anos.

A avaliação de enxertos sintéticos é mais difícil em relação aos venosos e a maioria de suas complicações ocorre nas anastomoses; já em enxertos venosos, em contrapartida, ocorrem em toda sua extensão.

Os principais critérios para definição de estenoses em enxertos vasculares e associados a risco de falência estão resumidos na tabela abaixo.

O seguimento pós-operatório com US Doppler reduz a taxa de falência do enxerto, principalmente dos derivados de veias autólogas.

CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE ESTENOSE EM ENXERTOS VASCULARES AO DOPPLER
Medida do diâmetro antes e na estenose 50-70% de redução do calibre: estenose moderada

>70% de redução do calibre: estenose grave

Valor absoluto de velocidade de pico sistólico (VPS) 150-250 cm/s = estenose entre 50-70%

>250 cm/s = estenose >70%

Valor absoluto de velocidade diastólica final (VDF) >100 cm/s = estenose >70%
Relação entre VPS após e antes da estenose 2,5-3,5 = estenose entre 50-70%

>3,5 = estenose >70%

Critérios ao Doppler para o diagnóstico de estenoses hemodinamicamente significativas em enxertos vasculares

– Pseudoaneurismas: são “hematomas” que mantém uma área interna de fluxo sanguíneo extravascular, que apresenta comunicação com a artéria de origem através de um colo; com o tempo, há o desenvolvimento de uma cápsula fibrosa ao redor do pseudoaneurisma. Surgem após traumas ou cateterizações arteriais. Aparece como uma coleção fluida complexa ao modo B, com ou sem loculações, situada junto a uma artéria. Ao Doppler colorido, demonstra pulsatilidade e fluxo interno, sendo comum o aspecto de redemoinho, também chamado de “yin-yang”, por ter uma metade colorida em vermelho e outra em azul (sentidos opostos). A análise da região do colo ao Doppler evidencia fluxo que durante a sístole ocorre em direção ao pseudoaneurisma e tem sentido oposto na diástole. Trombos murais podem estar presentes e o pseudoaneurisma pode ser composto de várias lojas conectadas. A US Doppler pode ainda ser utilizada para o seu tratamento (trombose) através de compressão sobre o pseudoaneurisma ou da injeção de trombina guiadas por imagem.

Manual de Doppler - pseudoaneurisma artéria femoral superficial direita

Pseudoaneurisma da artéria femoral superficial direita (setas), caracterizado ao Doppler colorido pelo sinal do redemoinho ou “yin-yang”. A análise do colo do pseudoaneurisma ao Doppler espectral evidencia fluxos em sentidos opostos de entra e sai (to-and-fro) durante a sístole e a diástole.

– FAV pós-traumáticas ou iatrogênicas: Ao Doppler, o fluxo no interior de FAVs caracteriza-se por baixa resistência com alta amplitude que se mantém na diástole. Na veia de drenagem, observa-se fluxo turbulento e arterializado. Nos membros inferiores, comumente ocorrem distalmente à bifurcação da artéria femoral comum, pois a partir deste ponto a veia cursa junto e posteriormente à artéria, aumentando a chance de punção acidental simultânea de ambas, predispondo a sua formação; além disso, uma tributária da veia femoral comum frequentemente tem trajeto entre as artérias femorais profunda e superficial, podendo também ser a veia envolvida na formação da FAV.

– Síndromes compressivas: o diagnóstico é sugerido quando há turbilhonamento do fluxo e aumento significativo de sua velocidade às manobras dinâmicas.

SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO

A US Doppler é o método de escolha para a pesquisa de TVP. Sua importância reside no fato de o quadro clínico ser inespecífico e muitas vezes falível.

A maioria dos trombos é formada nas veias da panturrilha e, aproximadamente, 20 a 30% têm extensão proximal, aumentando o risco de tromboembolismo pulmonar (TEP). Trombose isolada no segmento ilíaco ou na VCI é incomum, chegando à frequência de 20% segundo o estudo de Spritzer et al. Pacientes com TVP não tratada em uma das veias femorais comuns, das ilíacas ou na VCI têm risco de TEP de cerca de 50%.

SEGMENTOS VENOSOS AVALIADOS:

  • Membros inferiores

Veias tibiais anteriores, tibiais posteriores, fibulares, poplítea(s), femoral superficial, femoral comum e o segmento proximal da veia femoral profunda são avaliados. A avaliação inclui também as veias intramusculares gastrocnêmias e soleares, além da confluência entre as veias safena magna e femoral comum.

Caso sejam observados sinais de TVP que atinja a veia femoral comum, o estudo dos segmentos venosos proximais é mandatório para apreciação da extensão do trombo.

Manual de Doppler - anatomia sistema venoso mmii

Anatomia do sistema venoso profundo (direita) e superficial (esquerda) do membro inferior.

  • Membros superiores

Veias radiais, ulnares, braquiais, axilar e subclávia, além avaliação do sistema superficial, que inclui as veias cefálica e basílica. Da mesma forma que nos membros inferiores, também deve ser pesquisada extensão proximal do trombo.

Manual de Doppler - anatomia sistema venoso mmss

Anatomia do sistema venoso do membro superior.

CONCEITOS TÉCNICOS:

Paciente na posição supina ou, caso haja dificuldade na identificação das veias, em Trendelenburg reverso ou sentado, para tornar o sistema venoso congesto e conspícuo. Preferencialmente, transdutores lineares de alta frequência (5-15 MHz) são empregados, contudo podem ser necessários transdutores convexos de baixa frequência (3-5 MHz) em alguns segmentos, como as veias ilíacas, e em pacientes edemaciados ou obesos.

Os principais parâmetros analisados são:

  • Compressibilidade;
  • Espontaneidade do fluxo;
  • Fasicidade à respiração;
  • Interrupção momentânea do fluxo com a manobra de Valsalva;
  • Aumento do fluxo com a compressão distal.

O principal método para investigação de TVP à US Doppler é a compressão venosa, ou seja, a aplicação sistemática de pressão sobre todo o trajeto venoso com o transdutor enquanto são obtidas imagens com o modo B. Quando não há trombo, as veias se colapsam à compressão, uma vez que apresentam paredes finas – o mesmo não ocorre com as artérias.

Manual de Doppler - compressibilidade venosa doppler

Imagens ao modo B demonstrando as veias femorais (VF1 e VF2) junto à artéria femoral superficial (AFS) à análise sem compressão (esquerda) e colapsadas durante a compressão (direita); Ausência de trombose.

A avaliação com Doppler colorido e pulsátil é complementar. As seguintes características do fluxo são analisadas: espontaneidade, fasicidade, direção e aumento da amplitude à compressão distal.

Normalmente, o fluxo venoso é fásico à respiração, apresentando aumento de sua amplitude à inspiração e redução à expiração. À manobra de Valsalva, espera-se que haja interrupção momentânea do fluxo e que o diâmetro da veia apresente incremento entre 50 e 200%. Tanto a manobra de Valsalva quanto a verificação da fasicidade respiratória são utilizadas para a pesquisa indireta de TVP proximalmente ao segmento analisado.

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Fluxo venoso normal, mostrando fasicidade habitual e fluxo espontâneo ao Doppler espectral.

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Doppler espectral evidencia o aumento esperado normal (seta) do fluxo venoso na veia femoral à inspiração profunda.

Manual de Doppler - fluxo venoso normal3 e1567177783485

Resposta normal à manobra de Valsalva. Doppler espectral evidencia interrupção do fluxo anterógrado (seta) durante a manobra de Valsalva. Após a manobra, observa-se novamente o fluxo anterógrado.

Outra manobra utilizada é a compressão sobre veias distais ao segmento venoso analisado, esperando-se, na ausência de TVP, aumento da amplitude do fluxo anterógrado. Esta manobra é útil em veias das pernas e antebraços que, por serem mais distais, sofrem menor influência das variações de pressão intratorácica e, ao contrário das duas manobras mencionadas acima, é empregada para pesquisa indireta de TVP distalmente ao segmento analisado.

Outras patologias que poderiam justificar o quadro clínico do paciente são também pesquisadas, como tromboflebite superficial ou cisto de Baker complicado, por exemplo.

Panículo adiposo espesso e edema dos planos superficiais podem prejudicar a realização do estudo.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

Redução da compressibilidade e observação de trombo oclusivo / suboclusivo ao modo B, além da ausência de fluxo ao Doppler são os principais critérios para o diagnóstico de TVP.

Manual de Doppler - TVP VEIA FEMORAL COMUM

Trombose da veia femoral comum. Nestas imagens ao modo B, observa-se redução da compressibilidade da veia femoral comum comparando-se as imagens adquiridas sem compressão (esquerda) e com compressão (direita). Há material ecogênico preenchendo o lúmen da veia (setas).

A ausência de fasicidade à respiração, a falta de resposta à manobra de Valsalva e a ausência de aumento do fluxo anterógrado durante a compressão venosa distal são sinais indiretos e não específicos de TVP proximal ou distalmente ao segmento venoso testado (ver acima).

 Além da presença ou ausência de TVP, a US Doppler permite estabelecer se a trombose é recente (oclusão completa) ou não, situação em que pode ser referida como TVP pregressa parcial ou totalmente recanalizada.

Na fase aguda, o trombo tende a ser mais hipoecogênico e o calibre da veia costuma estar aumentado. Com a evolução, ocorre redução do calibre venoso e a tendência é que o trombo se torne mais ecogênico, sofra reorganização e tenha início o processo de recanalização, a qual é completa em apenas 20% dos casos. Muitas anormalidades podem persistir cronicamente, como espessamento parietal, redução do calibre e presença de traves fibrosas dentro do lúmen venoso. Veias colaterais calibrosas podem ser observadas tanto na fase aguda como na crônica.

Manual de Doppler - alteracoes doppler mmii 02 e1567178251206

TVP parcialmente recanalizada. Imagem de modo B (esquerda) e Doppler colorido (direita) evidenciam redução da compressibilidade da veia femoral comum esquerda (imagem da esquerda sem compressão e imagem da direita sob compressão). É possível observar trombo hiperecogênico obliterando parcialmente o lúmen da veia femoral comum, com fluxo em sua periferia ao Doppler colorido (setas). CFV: veia femoral comum; CFA: artéria femoral comum.

Manual de Doppler - alteracoes doppler mmii 03 e1567178464167

Outro exemplo de TVP parcialmente recanalizada. Imagens de modo B (A) revelam redução da compressibilidade da veia femoral (imagem da esquerda sem compressão e imagem da direita sob compressão). Imagem de Doppler colorido (B) evidencia trombo hiperecogênico obliterando parcialmente o lúmen da veia femoral e fluxo em sua periferia (em azul). FV: veia femoral; FA: artéria femoral.

Manual de Doppler - alteracoes doppler mmii 04 e1567178670305

TVP recente, com oclusão luminal completa (não recanalizado). Imagens de modo B (A) revelam redução da compressibilidade da veia femoral (imagem da esquerda sem compressão e imagem da direita sob compressão). Imagem de Doppler colorido (B) evidencia trombo obliterando totalmente o lúmen da veia femora, sem fluxo ao Doppler colorido. FA: artéria femoral; FV: veia femoral; PFV: veia femoral profunda.

A insuficiência venosa crônica dos membros inferiores é um problema comum. Cerca de 20-25% das mulheres e 10-15% dos homens têm veias varicosas visíveis. Doença avançada associada a úlceras venosas resulta em piora importante da qualidade de vida. Idade, sexo feminino, gestação e antecedente pessoal de TVP são alguns dos principais fatores de risco para a doença.

A US Doppler é um método não invasivo e o mais comumente empregado para a avaliação da insuficiência venosa dos membros inferiores.

ANÁLISE:

Em relação à US Doppler arterial, a avaliação do sistema venoso pode ser bastante desafiadora devido à ampla gama de variações anatômicas.

Todo o sistema venoso dos membros inferiores está incluído na avaliação, incluindo as veias profundas, superficiais e perfurantes. O principal objetivo é verificar sua competência e identificar a causa das varizes.

O sistema venoso profundo é delimitado pela fáscia muscular, a qual pode ser observada à US Doppler. O sistema superficial situa-se entre a fáscia muscular e a derme. As veias que conectam ambos os sistemas, atravessando a fáscia e penetrando planos musculares, são denominadas veias perfurantes. Algumas veias perfurantes têm epônimos específicos, destacando-se:

  • Perfurantes de Cocket: em número de três, situadas na porção inferior e medial da perna, distando aproximadamente 6 cm, 13 cm e 18 cm acima do maléolo medial. Conectam ramos da veia safena magna às veias tibiais posteriores;
  • Perfurante de Boyd: única e localizada na porção superior da perna, cerca de 10 cm abaixo do joelho. Conecta a veia safena magna ou um de seus ramos ao sistema das veias tibiais posteriores;
  • Perfurante de Dodd: única e situada no terço médio da coxa, conectando a veia safena magna ou um de seus ramos à veia femoral superficial.
Manual de Doppler - perfurantes mmii e1567367216469

Veias perfurantes: visão medial à esquerda, e visão posterior à direita.

Os segmentos venosos profundos analisados são as veias tibiais anteriores, tibiais posteriores, fibulares, poplítea(s), femoral superficial, femoral profunda, femoral comum e as veias intramusculares gastrocnêmias e soleares.

Os principais troncos venosos superficiais avaliados são a veia safena magna e a safena parva. A região da junção safenofemoral é uma área a ser destacada, considerando haver pelo menos seis tributárias que ali desembocam e que podem ser a origem de veias varicosas primárias e recorrentes (figura a seguir).

Manual de Doppler - Crossa safena magna normal

Crossa da veia safena magna esquerda (VSIE) normal ao modo B (esquerda) e ao Doppler colorido (direita). VFCE: veia femoral comum esquerda.

A análise do sistema venoso inclui a pesquisa de trombose – TVP e tromboflebite superficial – e a avaliação da competência em toda rede venosa do membro inferior.

Os calibres das veias safenas magna e parva são verificados e outras veias varicosas do sistema superficial também são identificadas. É importante destacar que telangectasias superficiais não são visíveis à ultrassonografia.

CONCEITOS TÉCNICOS:

Transdutores lineares de alta frequência (5-15 MHz) são utilizados, entretanto em pacientes edemaciados ou com panículo adiposo espesso, pode-se dispor de transdutores convexos de baixa frequência (3-5 MHz).

Há diferentes protocolos de exame, variando entre instituições e de acordo com a preferência do ultrassonografista. O estudo deve ser realizado com paciente em ortostase (preferencialmente), ou na posição supina em Trendelenburg reverso (pelo menos 30º), ou ainda sentado.

A competência do sistema venoso pode ser determinada com o auxílio de algumas manobras que causam elevação temporária da pressão no interior das veias estudadas, permitindo verificar a funcionalidade de suas válvulas em momentos de maior solicitação. Na maior parte da população, há válvulas somente a partir (distalmente) das veias femorais superficiais. A competência da porção proximal da veia femoral superficial e da junção safenofemoral pode ser avaliada através da manobra de Valsalva (figura a seguir), a qual determina aumento das pressões intratorácica e intra-abdominal, que se propaga ao sistema venoso, permitindo a identificação de eventual refluxo (insuficiência). Para a avaliação das veias mais distais, este aumento da pressão venosa é obtido através de compressão sobre segmentos venosos distais à veia examinada seguida de rápida soltura; durante a compressão, há aumento do fluxo anterógrado e, após a soltura, a coluna de sangue tende a retornar no sentido oposto, provocando aumento pressórico. Já quando o objetivo é analisar a competência das veias perfurantes, o raciocínio é semelhante, contudo quando realizada a compressão, deve-se executá-la em posição proximal à perfurante em questão, determinando aumento pressórico tanto nas veias profundas como nas superficiais; caso não haja incompetência, espera-se que o fluxo ocorra do sistema superficial para o profundo.

Manual de Doppler - juncão safenofemoral sem

Avaliação com Doppler colorido e espectral de junção safenofemoral competente durante manobra de Valsalva, demonstrando ausência de refluxo significativo. O momento em que o paciente começa a executar a manobra corresponde ao início da ascensão da curva espectral; observe que o fluxo se inverte (ultrapassa a linha de base) somente momentaneamente e com amplitude baixa, não caracterizando refluxo significativo.

A seguir, uma sugestão de protocolo / sequência para o exame:

  1. Avaliar sistema venoso profundo em decúbito dorsal, buscando sinais de TVP. Buscar sinais não somente de TVP aguda, mais também de TVP antiga recanalizada (paredes espessadas, pérvia) ou parcialmente recanalizada (parcialmente compressível, com trombo no seu interior, mas observando-se fluxo parcial ao Doppler).
  2. Paciente em ortostase e de frente para o examinador:
    • Avaliar competência do sistema profundo (veia femoral superficial – não precisa da comum – e poplítea, principalmente… a veia poplítea será avaliada no item 3);
    • Avaliar a crossa da safena magna (competência e calibre no terço proximal da coxa) e descer avaliando toda a safena magna. Medir também calibre
      no terço distal da coxa e distal da perna;
    • Procurar perfurantes na coxa (em especial em sua face medial) e nas faces medial e anterolateral da perna;
    • Repetir estes passos para o membro colateral (se tiver sido solicitado o estudo de ambos os membros).
  3. Paciente em ortostase e de costas para o examinador:
    • Avaliar competência da veia poplítea;
    • Avaliação da safena parva desde sua crossa até seu terço distal;
    • Avaliação de perfurantes na face posterior da perna e eventualmente também da coxa (menos comum);
    • Avaliar se há varizes superficiais e dar sua localização.

Manobras:

  • Compressão distal, exceto quando avaliando perfurantes: deve ser realizada não mais do que 20-30 cm abaixo do local examinado. O “primeiro fluxo” que ocorre é anterógrado… O “segundo fluxo” que poderá aparecer é o refluxo, com sentido contrário. Isto se deve ao fato de que à compressão, ocorre um primeiro fluxo no sentido cranial e, com a interrupção da mesma, haverá uma coluna de sangue dentro da veia analisada que tenderá a retornar caudalmente… caso as válvulas estejam competentes, este refluxo será minimo e interrompido prontamente (há um estalido de fechamento valvular), ao passo de que se estiverem incompetentes, este fluxo retrógrado continuará por mais tempo (>1 seg).
  • Manobra de Valsalva (e compressão distal quando as perfurantes forem os objetos de estudo): neste caso, o “primeiro fluxo” é o importante, pois se houver refluxo/incompetência este aparecerá já num primeiro momento. No caso da manobra de Valsalva há um aumento direto na coluna de pressão sobre as veias dos membros e, na presença de insuficiência, esta será notada neste momento, com fluxo no sentido caudal. No caso da compressão distal na avaliação das perfurantes, a explicação é que quando se comprime o leito venoso distal, tanto o sistema profundo quanto o superficial estão sofrendo compressão, e este volume de sangue é impelido cranialmente; neste momento, o fluxo nas perfurantes ocorrerá com sentido do superficial para o profundo (correto) ou, caso haja insuficiência das perfurantes, no sentido contrário.

LIMITAÇÕES:

Por ser um estudo trabalhoso e mais demorado, mesmo pacientes jovens podem sentir-se fadigados após longos períodos em ortostase. Em pacientes debilitados e com comorbidades, pode ser necessário realizar o exame na posição supina em Trendelenburg reverso (se possível) ou sentada.

Um possível fator de erro do estudo ocorre quando existem válvulas competentes nas veias ilíacas (comumente desprovidas de válvulas) impedindo o fluxo retrógrado de sangue em direção à junção safenofemoral e à veia femoral superficial durante a manobra de Valsalva, resultando em falha na detecção de eventual refluxo.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

Veias competentes podem apresentar refluxo somente por curto período de tempo nos momentos em que há aumento da pressão da coluna de sangue no seu interior. Caso contrário, há insuficiência venosa.

Insuficiência venosa é definida pela presença de refluxo significativo (figura a seguir), caracterizado por fluxo retrógrado sustentado por período de tempo definido para cada parte do sistema venoso (tabela a seguir). O aumento do calibre é sinal indireto de insuficiência venosa (tabela a seguir).

Manual de Doppler - veia safena magna insuficiente

Avaliação com Doppler espectral de veia safena magna insuficiente em seu trajeto na coxa demonstrando refluxo significativo à manobra de Valsalva. O início da manobra de Valsalva corresponde à região onde começa a ascensão da curva espectral. Note o fluxo retrógrado (acima da linha de base) com grande amplitude e sustentado até o fim do período representado na imagem (>>> 0,5 s), caracterizando refluxo significativo.

TEMPOS DE FLUXO RETRÓGRADO DURANTE AS MANOBRAS DINÂMICAS QUE DEFINEM REFLUXO SIGNIFICATIVO
Sistema superficial > 0,5 s
Perfurantes > 0,35 s
Sistema profundo > 1,0 s
Critérios para definição de refluxo significativo e caracterização de incompetência venosa.
DIÂMETROS DA VEIA SAFENA MAGNA
Veia safena magna
Crossa Até 7 mm
Coxa e Perna Até 4 mm
Veia safena parva
Crossa Até 4 mm
Distal Até 2 mm
Valores normais de calibre das veias safenas magna e parva

 Varizes podem ser resultado de incompetência de qualquer porção do sistema venoso. Frequentemente, observa-se refluxo significativo nas junções safenofemoral e safenopoplítea, entretanto pode se apresentar de forma segmentar ou global nos diversos segmentos venosos.

Informações importantes fornecidas pelo estudo incluem o suprimento das áreas varicosas e os níveis em que estas veias estão incompetentes.

DICAS E OBSERVAÇÕES:

  • Quando ha incompetência do profundo, o sistema superficial estará todo com calibre aumentado.
  • Os locais aonde chegam tributarias / perfurantes são locais bons pra avaliar se há ou não refluxo (antes e após estes pontos).
  • As veias perfurantes insuficientes são, quase sempre, mais calibrosas do que o habitual.
  • Para relatar a localização das perfurantes incompetentes, utilizar uma régua e dar a distancia até a superfície plantar do pé ou ate a prega poplítea (quando na coxa).
  • Como variante anatômica, pode-se encontrar a presença da veia safena magna acessória (veia safena accessória superficial) que se conecta com a safena magna em seus terços médio da coxa e proximal da perna, diferenciando-se da safena magna por seu trajeto mais superficial, enquanto a magna apresenta curso junto à fáscia muscular.
  • Importante: na dúvida se há ou não refluxo, preferir não relatá-lo. Quando o refluxo é de amplitude muito baixa (quase junto à linha de base) ou com duração limítrofe e, forem empregadas as manobras corretas para sua avaliação, não relatá-lo. O refluxo real têm sentido contrário ao fluxo habitual e com amplitude semelhante (ou pouco menor) do que ele.

A US Doppler tem papel fundamental para auxiliar na escolha dos melhores vasos para a intervenção cirúrgica.

O acesso para hemodiálise é providenciado preferencialmente por meio de FAVH nos membros superiores, ou também através de cateteres centrais ou próteses quando a opção das fístulas não é factível. As FAVH apresentam maior durabilidade e menor risco de infecção em relação às próteses, entretanto cerca de 28-53% das FAVH nunca maturam, e as que maturam levam em média 2 a 4 meses antes de poderem ser utilizadas; é necessário que haja antes fluxo sanguíneo adequado e dilatação da veia de drenagem. Caso não haja maturação em 6 meses, são consideradas inviáveis. Em contrapartida, uma prótese pode ser usada a partir de duas semanas de sua colocação.

A US Doppler pré-operatória contribui para a redução das taxas de insucesso das FAVH e do número de explorações cirúrgicas desnecessárias.

ANÁLISE:

O principal parâmetro utilizado para a escolha dos vasos empregados na confecção da FAVH é o diâmetro dos vasos, principalmente o das veias. Além disso, outro objetivo importante do exame é investigar tromboses e estenoses nos segmentos vasculares avaliados. São avaliados os diâmetros luminais em diversos segmentos arteriais e venosos:

  • das artérias radial e ulnar e das veias cefálica (figura a seguir) e basílica em suas porções proximais e distais;
  • da ramificação cubital mediana da veia cefálica;
  • das veias braquiais e axilares (em casos do uso de prótese);
  • da artéria braquial na região antecubital ou imediatamente antes de sua bifurcação.
Manual de Doppler - veia cefalica diametro

Imagem com modo B, demonstrado a medida do diâmetro da veia cefálica esquerda.

O estudo inclui também a avaliação de variações anatômicas e a pesquisa, no membro em que se pretende confeccionar a FAVH, de trombose no sistema venoso superficial e profundo, bem como a avaliação das artérias para identificação de estenoses significativas ou tromboses.

Quando não é encontrada anatomia favorável no antebraço, são mapeados os vasos do braço e, se necessário, também os axilares. Em último caso, se necessário, podem ser também avaliadas as raízes das coxas.

As profundidades em que se encontram as potenciais v