Neurofibromatose Tipo 2

INTRODUÇÃO

A Neurofibromatose Tipo 2 (NF2) é uma doença genética autossômica dominante caracterizada pelo surgimento de tumores benignos no sistema nervoso central, com destaque para os schwannomas vestibulares bilaterais.

Embora seja menos comum que a NF1, a NF2 apresenta desafios específicos, principalmente a perda auditiva progressiva e outras complicações neurológicas.

Na prática radiológica, a ressonância magnética é fundamental para a identificação, caracterização e monitoramento dessas lesões, contribuindo decisivamente para o planejamento terapêutico e para a preservação das funções neurológicas dos pacientes.

GENÉTICA E FISIOPATOLOGIA

Na NF2, as mutações ocorrem no gene NF2, situado no cromossomo 22q11.2, que codifica a proteína merlina. Esta proteína regula o crescimento celular e a adesão intercelular, especialmente nas células de Schwann.

Mais de 50% dos casos decorrem de mutações de novo, e entre 20% e 30% dos indivíduos sem histórico familiar apresentam mosaicismo, refletindo uma forma de manifestação clínica geralmente menos extensa.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Os schwannomas vestibulares bilaterais foram considerados patognomônicos para NF2; no entanto, estudos subsequentes demonstraram que essa característica não é suficiente para o diagnóstico de NF2, pois podem estar associados a mutações germinativas no gene regulador de transcrição semelhante a zíper de leucina 1 (LZTR1). Os critérios diagnósticos de Manchester para NF2 foram atualizados em 2017, incorporando os fatos de que o schwannoma vestibular unilateral pode ser devido a mutações germinativas LZTR1 em vez de NF2 e que os schwannomas vestibulares raramente são vistos com NF2 após os 70 anos de idade. Os critérios diagnósticos para neurofibromatose tipo 2 estão estruturados em conjuntos alternativos, ou seja, não é necessário que todos os achados estejam presentes para se confirmar o diagnóstico; basta que um dos conjuntos seja atendido. Assim, o diagnóstico de NF2 pode ser estabelecido em pacientes que apresentem qualquer um dos conjuntos a seguir:

• Schwannomas vestibulares bilaterais, que são considerados patognomônicos;
• Schwannoma vestibular unilateral (em indivíduos com menos de 70 anos) associado a dois ou mais dos seguintes achados: meningioma, schwannoma não vestibular, glioma, neurofibroma ou catarata lenticular posterior juvenil;
• Múltiplos meningiomas em associação com schwannoma vestibular unilateral ou com dois dos achados listados acima;
• Schwannoma vestibular unilateral em um indivíduo com parente de primeiro grau diagnosticado com NF2.

Basta que um destes conjuntos seja verificado para confirmar o diagnóstico de NF2.

ACHADOS DE IMAGEM

Manifestações Neurológicas

• Schwannomas Vestibulares

Os schwannomas vestibulares bilaterais são a manifestação mais característica da NF2, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes. Na RM, apresentam-se como massas bem definidas no canal auditivo interno e ângulo pontocerebelar, com hipossinal em T1, hipersinal em T2 e realce intenso após contraste.

Múltiplos schwannomas intracranianos em um homem de 26 anos com NF2. (A) Imagem axial ponderada em T2 da cabeça mostra numerosas massas hiperintensas (setas) com áreas de hipointensidade central envolvendo os nervos trigêmeos bilaterais e nervos vestibulococleares bilaterais. (B) Imagem axial ponderada em T1 mostra hipointensidade correspondente das massas (setas). (C) Imagem axial ponderada em T1 com contraste mostra realce intenso heterogêneo das massas (setas longas) com alterações císticas. Um schwannoma orbital direito também está presente (seta curta). (D) Imagem axial ponderada em T2* mostra áreas de perda de sinal (setas) nas massas, provavelmente refletindo hemossiderina. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

• Schwannomas Não Vestibulares

Os schwannomas não vestibulares podem afetar qualquer nervo craniano ou espinhal. Na RM, apresentam características semelhantes aos schwannomas vestibulares.

Múltiplos schwannomas espinhais com compressão da medula espinhal em um homem de 25 anos com NF2. Imagem axial ponderada em T1 com contraste no nível de T6 mostra uma massa intradural extramedular ventral com realce heterogêneo (seta curta) que comprime a medula espinhal. Uma massa adicional com realce (seta longa) ao longo do forame neural esquerdo estende-se para o canal espinhal e contribui para a compressão da medula espinhal. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

Múltiplos schwannomas espinhais em uma menina de 15 anos com NF2 e schwannomas recorrentes envolvendo os níveis C5-T1. Mielografia guiada por fluoroscopia da coluna lombar inferior mostra múltiplas massas redondas bem definidas (setas) ao longo das raízes nervosas espinhais antes de ser colocada na posição de Trendelenburg, em uma tentativa de avaliar a coluna cervical inferior. Material de fixação no nível da coluna cervical inferior limitou a avaliação com RM. O estudo foi realizado para planejamento de tratamento com radiação. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

• Meningiomas

Os meningiomas ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes com NF2, podendo ser múltiplos e localizados em qualquer região intracraniana ou espinhal. Na RM, apresentam-se como lesões extra-axiais, com isossinal em T1, isossinal a hipersinal em T2 e realce intenso e homogêneo após contraste.

Múltiplos meningiomas em uma mulher de 37 anos com NF2. Imagem axial ponderada em T1 com contraste do cérebro mostra múltiplas massas durais com realce homogêneo (setas), muitas das quais estão ao longo da foice cerebral. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

• Ependimomas

Os ependimomas espinhais são mais comuns na NF2 do que na população geral, geralmente localizados na região cervical ou torácica. Na RM, apresentam-se como lesões intramedulares, com hipossinal em T1, hipersinal em T2 e realce variável após contraste.

Ependimomas da medula espinhal e meningioma retroclival em um homem de 32 anos com NF2. (A) Imagem sagital ponderada em T2 da coluna cervical mostra numerosas lesões intramedulares hiperintensas (setas longas) por toda a junção cervicomedular e medula espinhal cervical. Uma lesão na medula também é vista. Há uma massa retroclival isointensa (seta curta), que comprime a junção cervicomedular. (B) Imagem sagital ponderada em T1 mostra isointensidade ou leve hiperintensidade correspondente das massas. (C) Imagem sagital ponderada em T1 com contraste por subtração mostra realce homogêneo das massas intramedulares (setas longas), que se assemelham a um colar de pérolas, compatível com ependimomas. A massa retroclival (seta curta) também realça e representa um meningioma. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

Manifestações Cutâneas

As manifestações cutâneas na NF2 são geralmente mais sutis do que na NF1. Aproximadamente 70% dos pacientes com NF2 apresentam achados cutâneos, embora apenas cerca de 10% tenham múltiplas lesões. Entre as alterações encontradas destacam-se:

• Manchas café-au-lait: Menores em número e extensão em comparação com a NF1;
• Plaquetas de schwannoma cutâneo: Lesões ligeiramente elevadas e hiperpigmentadas;
• Schwannomas subcutâneos: Menos frequentes, mas podem se manifestar como nódulos isolados;
• Neurofibromas cutâneos: São raros na NF2.

Manifestações Oftalmológicas

As alterações oftalmológicas na NF2 contribuem significativamente para o diagnóstico e podem incluir:

• Catarata de início precoce (presenile): Um achado característico que pode afetar a visão;
• Membranas epirretinianas: Podem ocorrer e levar a distorções visuais;
• Meningiomas ópticos ou neurite dos nervos ópticos: Que podem ocasionar compressão ou disfunção;

Meningioma do nervo óptico em uma menina de 6 anos com NF2. (A) Imagem coronal ponderada em T2 das órbitas mostra uma massa da bainha do nervo óptico intraorbital posterior direito (seta) que é hipointensa em relação ao nervo óptico. O nervo óptico direito parece menor que o nervo óptico esquerdo. (B) Imagem coronal ponderada em T1 mostra que a massa (seta) é isointensa em relação ao nervo óptico. (C) Imagem axial ponderada em T1 com contraste mostra realce homogêneo do meningioma do nervo óptico (seta). (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

• Outras alterações: Como discos ópticos anormais e hamartomas retinianos, que também podem auxiliar na suspeita diagnóstica.

EXAMES DE ACOMPANHAMENTO

• RM de crânio com ênfase nos ângulos pontocerebelares: recomendada anualmente a partir do diagnóstico.
• RM de coluna total: recomendada a cada 2-3 anos, ou mais frequentemente em caso de sintomas neurológicos.

TRATAMENTO E MANEJO

O manejo da NF2 exige uma abordagem multidisciplinar, centrada na preservação das funções auditiva e neurológica. O monitoramento por imagem, especialmente com ressonância magnética, é essencial para acompanhar a evolução dos schwannomas vestibulares bilaterais, bem como de meningiomas e ependimomas. Dentre as estratégias terapêuticas, destacam-se:

• Vigilância ativa: acompanhamento periódico para detectar mudanças no tamanho ou comportamento tumoral.
• Intervenção cirúrgica: indicada em casos de lesões sintomáticas que comprometem estruturas adjacentes, sempre visando a preservação neurológica.
• Radioterapia estereotáxica: uma alternativa para controlar o crescimento tumoral de forma minimamente invasiva.

O papel do radiologista é crucial tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento, permitindo intervenções precisas e personalizadas que contribuem para a melhor qualidade de vida dos pacientes.