Neurofibromatose tipos 1 e 2

INTRODUÇÃO

A neurofibromatose é um conjunto de desordens genéticas caracterizadas pelo desenvolvimento de tumores do sistema nervoso.

Embora ambas as condições compartilhem características hereditárias, a Neurofibromatose tipo 1 (NF1) e a Neurofibromatose tipo 2 (NF2) apresentam perfis clínicos e radiológicos distintos, tornando essencial o conhecimento específico de seus achados em exames de imagem para o diagnóstico e o manejo adequado.

Características diagnósticas principais da NF1 e NF2. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

ACHADOS DA NF 1

Na Neurofibromatose tipo 1 (NF1), os achados radiológicos estão frequentemente relacionados às manifestações periféricas e cutâneas da doença, com implicações importantes na avaliação dos tumores e alterações ósseas. Os principais aspectos incluem:

Neurofibromas e Neurofibromas Plexiformes:
Esses tumores benignos são comuns e podem ser identificados em ressonância magnética e tomografia computadorizada, exibindo um aspecto heterogêneo e, em alguns casos, infiltrativo.

Alterações Ósseas:
A NF1 pode levar a deformidades esqueléticas, como displasia óssea, alterações na coluna vertebral (escoliose) e pseudoartrose. O exame radiográfico e a tomografia computadorizada são úteis para demonstrar essas alterações.

Achados Cutâneos e Subcutâneos:
Embora as manifestações cutâneas, como as manchas café-com-leite, não sejam diretamente avaliadas por imagens, elas ajudam a contextualizar os achados radiológicos e a estabelecer o diagnóstico clínico integrado.

Múltiplos neurofibromas paraespinhais em um menino de 13 anos com NF1. Imagem coronal ponderada em T2 do tórax mostra massas hiperintensas em múltiplos níveis (setas) com o sinal alvo estendendo-se ao longo dos neuroforames torácicos direitos. Note que a dextrocurvatura espinhal está centrada no nível dos neurofibromas. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

Neurofibromas cutâneos e plexiformes extensos, mesentério de intestino delgado plexiforme e neurofibroma paraespinhal em um homem de 21 anos com NF1. (A) Imagem coronal ponderada em T2 das extremidades inferiores bilaterais mostra massas nodulares cutâneas e subcutâneas hiperintensas extensas (setas), algumas das quais demonstram o sinal alvo. (B) Imagem axial ponderada em T2 do abdome inferior mostra massas nodulares hiperintensas extensas (seta longa) no abdome, compatíveis com mesentério de intestino delgado plexiforme. Uma massa estendendo-se ao longo do neuroforame L5 direito (seta curta) representa um neurofibroma. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

Escoliose grave e escavação extensa do corpo vertebral em uma mulher de 44 anos com NF1. Imagem coronal de TC da coluna toracolombar (janela óssea) mostra escoliose grave em forma de S da coluna toracolombar com hastes de Harrington bilaterais. A escavação extensa do corpo vertebral (setas) está provavelmente associada à ectasia dural e meningocele. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

ACHADOS DA NF 2

Em contraste com a NF1, a Neurofibromatose tipo 2 (NF2) apresenta predomínio de lesões no sistema nervoso central, cuja caracterização radiológica é fundamental para o diagnóstico. Os principais achados incluem:

• Schwannomas Vestibulares Bilaterais:

Este é o marco diagnóstico da NF2. A ressonância magnética, especialmente com sequências ponderadas em T2 e pós-contraste, revela tumores bem circunscritos nos áudios, que podem variar em tamanho e causar compressão das estruturas adjacentes.

• Meningiomas e Ependimomas:

A presença de múltiplas lesões intracranianas, como meningiomas e ependimomas, pode acompanhar os schwannomas, ampliando o leque de manifestações da NF2.

Múltiplos schwannomas intracranianos em um homem de 26 anos com NF2. (A) Imagem axial ponderada em T2 da cabeça mostra numerosas massas hiperintensas (setas) com áreas de hipointensidade central envolvendo os nervos trigêmeos bilaterais e nervos vestibulococleares bilaterais. (B) Imagem axial ponderada em T1 mostra hipointensidade correspondente das massas (setas). (C) Imagem axial ponderada em T1 com contraste mostra realce intenso heterogêneo das massas (setas longas) com alterações císticas. Um schwannoma orbital direito também está presente (seta curta). (D) Imagem axial ponderada em T2* mostra áreas de perda de sinal (setas) nas massas, provavelmente refletindo hemossiderina. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

Múltiplos meningiomas em uma mulher de 37 anos com NF2. Imagem axial ponderada em T1 com contraste do cérebro mostra múltiplas massas durais com realce homogêneo (setas), muitas das quais estão ao longo da foice cerebral. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

Ependimomas da medula espinhal e meningioma retroclival em um homem de 32 anos com NF2. (A) Imagem sagital ponderada em T2 da coluna cervical mostra numerosas lesões intramedulares hiperintensas (setas longas) por toda a junção cervicomedular e medula espinhal cervical. Uma lesão na medula também é vista. Há uma massa retroclival isointensa (seta curta), que comprime a junção cervicomedular. (B) Imagem sagital ponderada em T1 mostra isointensidade ou leve hiperintensidade correspondente das massas. (C) Imagem sagital ponderada em T1 com contraste por subtração mostra realce homogêneo das massas intramedulares (setas longas), que se assemelham a um colar de pérolas, compatível com ependimomas. A massa retroclival (seta curta) também realça e representa um meningioma. (RadioGraphics 2022; 42:1123–1144)

DIFERENÇAS ENTRE NF1 E NF2

• Localização e Tipo de Lesões:
  • A NF1 se caracteriza por neurofibromas (inclusive os plexiformes) e alterações ósseas, com envolvimento mais difuso do sistema periférico e cutâneo.
  • Já a NF2 é dominada por lesões intracranianas, principalmente os schwannomas vestibulares bilaterais, além de meningiomas e ependimomas.
• Abordagem Diagnóstica:
  • Na NF1 , o diagnóstico integra critérios clínicos com achados radiológicos que evidenciam alterações ósseas e tumores periféricos.
  • Na NF2, o bilateralismo dos schwannomas vestibulares é o critério diagnóstico mais determinante.

• Implicações Terapêuticas: enquanto na NF1 a monitorização por imagem visa acompanhar a evolução das lesões e possíveis transformações, na NF2 o acompanhamento rigoroso dos tumores intracranianos é crucial para a decisão terapêutica voltada à preservação funcional, especialmente auditiva.

TRATAMENTO E SEGUIMENTO

O manejo tanto da NF1 quanto da NF2 demanda uma abordagem integrada que envolve diversas especialidades:

• Cirurgia: A ressecção cirúrgica é indicada para lesões sintomáticas, de rápido crescimento ou com suspeita de transformação maligna (ex.: neurofibromas plexiformes com sinais de malignização e tumores periféricos da bainha nervosa).

• Terapias Alvo: Em NF1 , os inibidores de mTOR e de MEK têm sido empregados no controle do crescimento dos neurofibromas plexiformes. Em NF2, terapias como bevacizumabe (para redução do volume dos schwannomas vestibulares) e inibidores de quinase estão sob investigação.

• Radioterapia e Quimioterapia: São opções em casos selecionados, especialmente para lesões irresecáveis ou em pacientes considerados de alto risco cirúrgico. Contudo, a radiação é evitada em tumores com potencial para secundar novas neoplasias.

• Novas Modalidades de Imagem: O uso de RM de corpo inteiro e PET/MRI tem surgido como ferramenta promissora para detecção precoce e monitoramento da multiplicidade de lesões, diminuindo a exposição à radiação e contribuindo para a identificação de transformações malignas.

• Monitoramento Clínico e de Imagem: Avaliações regulares, incluindo exames oftalmológicos, audiológicos, dermatológicos e neurológicos, são essenciais para o acompanhamento e a definição do prognóstico.

CONCLUSÃO

A NF1 e a NF2 são doenças neurocutâneas complexas com ampla variedade de manifestações clínicas e radiológicas.

O conhecimento detalhado das características de imagem dessas condições é essencial para o diagnóstico precoce, manejo adequado e vigilância das complicações potenciais.

O radiologista desempenha um papel fundamental na equipe multidisciplinar responsável pelo cuidado desses pacientes, contribuindo para melhorar sua qualidade de vida e prognóstico.